ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3646
Скачиваний: 6
Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.
109. Эпителиальный копчиковый ход. Диагностика, лечение.
Эпителиальный копчиковый ход - эпителиальное погружение в виде узкого канала, расположенного под кожей крестцово-копчиковой области и открывающегося на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами.
Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода трудностей не представляет. Наличие первичных отверстий в межъягодичной складке я-я патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.
Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и анального канала для исключения др заболеваний этой области. При пальцевом исследовании следует обратить внимание на наличие изменений в области морганиевых крипт, помня о том, что внутреннее отверстие свища прямой кишки располагается в одной из крипт. Обязательно нужно пропальпировать ч/з заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не д/о быть изменений.
Для искл заболеваний толстой кишки всем больным проводится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов — колоно- или ирригоскопия, но к последним видам исследования приходится прибегать редко, поскольку большинство больных, обращающихся по поводу эпителиального копчикового хода, очень молоды.
Введение краски в свищевые отверстия с диагностической целью, как правило, не проводится. Фистулография применяется т/о в сложных случаях, при необходимости проведения дифдиагноза.
Дифдиагноз:
1) свищ прямой кишки;
2) копчиковая киста;
3) заднее менингоцеле;
4) пресакральная тератома;
5) остеомиелит.
Лечение:
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Следует убрать основной источник воспаления — эпителиальный канал вместе со всеми первичными отверстиями, и если уж возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.
1. Эпителиальный копчиковый ход неосложненный, т. е., когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалительных осложнений. Операция закл в прокрашивании хода ч/з первичные отверстия (метиленовым синим) и иссечения окаймляющими разрезами полоски кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подлежащей клетчатки, в которой расположен сам ход.
2. При остром воспалении копчикового хода хирургическое лечение проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса:
а) в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной складки и располагается вдоль хода, м/о сразу выполнить радикальную операцию иссечения хода и первичных отверстий. Но глухой шов в этой ситуации нежелателен, т.к иссечение в пределах здоровых тканей не гарантирует первичного заживления.
б) при наличии абсцесса м/о сразу осуществить радикальную операцию — иссечь сам ход и стенки абсцесса. Чаще всего это производится при небольших размерах абсцесса (до 3 см в диаметре). Рану при этом не ушивают или подшивают края раны ко дну.
3. В стадии хр воспаления выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода, первичных отверстий и вторичных свищей, но при отсутствии обострений воспалительного процесса.
4. При ремиссии воспаления выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода и рубцовых тканей.
110. Клиника рака прямой кишки в зависимости от локализации.
Клинические симптомы:
- Первичные или местные — обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.
- Вторичные — обусловл ростом опухоли, что пр-т к наруш проходимости и расстройству ф-ии кишечника.
- Симптомы обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.
- Общие — вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.
Первичные симптомы — патологические выделения из кишки в виде крови и слизи.
Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли кол-во выделяемой крови м/т увеличиться. Кровь темная/черная, перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни м/т приобретать зловонный запах, или выделяться в виде кровяных сгустков.
Хар-но выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гнойно-кровянистой жидкости, или гноя со зловонным запахом.
С ростом опухоли локальная симптоматика становятся более выраженной — выделение крови из прямой кишки усиливается, появляются сгустки. М/т измениться форма испражнений — лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.
Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок.
При раке, локализующемся в ректосигмоидном отделе прямой кишки преобладают симптомы обтурационной КН. Нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами.
При раке ампулярного отдела прямой кишки. Наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости хар-но ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке.
При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью возникают частые до 15р/день, мучительные позывы на дефекацию — тенезмы, из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями и то в небольшом количестве.
Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, м/т распр-ся на анальный канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные м/т испытывать боли в области заднего прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.
При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль м/т прорастать в стенку мочевого пузыря. Клиника возникает при образовании ректовезикального свища. Отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании, ч/з уретру выделяются газы, иногда кал. М/т отмечаться обратная картина выделение мочи ч/з прямую кишку. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.
Общие симптомы — похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.
111. Виды оперативного вмешательства при раке прямой кишки.
Ампутация прямой кишки — операция, при кот удаляется больший или меньший ее отрезок вместе с опухолью без сохранения сфинктера, с низведением проксимального конца кишки на промежность. Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны ССС, дыхательной и выделительной систем.
Экстирпация прямой кишки — полное удаление всей прямой кишки с дистальным отрезком сигмовидной, вместе со сфинктером. Функция при этом восстанавливается или низведением сигмы на промежность (кишка не пересекается, а погружается в полость малого таза, брюшина подшивается к ней с тем, чтобы полностью была перитонизирована тазовая полость. Кишка низводится на промежность, пересекается на 1,5—2 см ниже уровня кожи промежности и фиксируется к ней шелковыми швами) или же наложением подвздошного противоестественного заднего прохода.
Резекция прямой кишки, т.е удаление т/о части ее о сохранением сфинктера и восстановлением функции путем соединения кишки конец в конец или же путем протягивания дистального отрезка сигмовидной кишки ч/з лишенный слизистой оболочки анальный канал. Проводится при расположении опухоли выше 6 см.
По характеру доступа к прямой кишке операции делятся на:
- промежностные;
- внутрибрюшные;
- брюшно-промежностные.
112. Клинические формы рака ободочной кишки.
Выделяют 6 форм:
1) Токсико-анемическая форма проявл слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной t тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия - основное проявление разв-ся патол процесса.
2) Энтероколитическая форма хар-ся выраженными киш расстройствами: вздутием живота, чувством распирания, запором, диареей. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиника энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностических ошибок.
3) Диспепсическая форма рака проявл потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастр обл, болями в верхней половине живота.
4) Обтурационная форма рака. Ведущим симптомом я-я кишечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале симптомы самост пр-т, эпизодически повторяясь. По мере нарастания обтурации просвета кишки развивается ОКН, при кот необходимо экстренное хир вмешательство.
5) Псевдовоспалительная форма заболевания хар-ся болями в животе и повышением t тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.
6) Опухолевидная форма рака. Опухоль в животе обнаруживает больной/врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.
Для рака правой половины ободочной кишки более хар-ны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины - обтурационная.
113. Особенности течения и клиники рака правой половины толстой кишки.
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в пр половине живота. В сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.
Начальные проявл рака пр половины толстой кишки хар-ся болями без выраженных нарушений пассажа содержимого. Чаще и раньше, чем при раках лев половины, развиваются симптомы кишечного дискомфорта, потеря аппетита, ощущение тяжести и распираний в пр половине живота, резкое и громкое урчание в кишках через 3—4 часа после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, пустая отрыжка, тошнота, очень редко рвота. Рано выявл наруш общ сост больных в виде недомогания, быстрой утомляемости, бледности и анемии без видимой потери крови с испражнениями, повышения температуры.
Развитие признаков КН наступает сравнительно поздно. Рак слепой кишки отличается выраженной наклонностью к изъязвлению, а богатое бактериями и их токсинами, продуктами распада опухоли жидко-кашицеобразное содержимое, постоянно омывая изъязвленную поверхность опухоли, легко всасывается (возникает общ интоксикация).
3 типа рака правой половины толстой кишки:
1) диспепсический тип, при кот преобладают диспепсические жалобы, запор и боли в животе;
2) анемический тип (без видимой потери крови с испражнениями)
3) тип, при котором опухоль обнаруживается случайно при хорошем самочувствии больного.
114. Клиника рака левой полвины толстой кишки.
Очень редкими клиническими признаками рака левой половины я-я общая слабость, кишечный дискомфорт, сниженный аппетит, анемия и похудение, поэтому они не м/т утверждать о наличие опухоли.
Характерной особенностью рака толстой кишки левой стороны кишечника считаются примеси с патологией в каловых массах. Примеси крови характерны после травм, кот образуются в рез-те прохода твёрдого кала ч/з участок, суженный опухолью. Очень часто обнаруживают скрытую кровь при исследовании кала на копрологию. У больных в анализах определяют небольшое содержание слизи, а при некот изменениях воспалит хар-ра – примеси гноя.
У многих больных имеется вздутие в эпигастрии. Иногда это пр-т в рез-те скопления газов в поперечном отделе толстой кишки.
Для рака левой половины хар-на картина обтурационной непроходимости:
- упорные запоры, сменяющиеся поносами.
- схваткообразные боли.
- ограниченное вздутие и напряжение приводящего отрезка кишки.
- видимая на глаз бурная перистальтика.
- плеск.
Продвижение кишечного содержимого, кроме препятствия, вызванного сужением кишки, затруднено также его плотностью. При исследовании ч/з прямую кишку ампула обычно пуста.
В позднем периоде болезни явления относительной непроходимости кишечника усиливаются и наступает полная непроходимость. В этом периоде болезни выделяется много слизи, гноя и крови, кахексия достигает крайней степени, и больной вскоре погибает.
115. Хирургические методы лечения рака толстой кишки.
Принципы:
а) удаление опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток;
б) удаление региональных брыжеечных лимфоузлов;
Опухоли слепой и восходящей кишок удаляются при правосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается м/у тощей кишкой и поперечноободочной кишкой. Лигируются при резекции и пересекаются подвздошноободочная и правые ободочные ветви верхней брыжеечной артерии. При наличии опухоли в печеночном изгибе пересекается и срединная ободочная артерия.
При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, ее удаляют, анастомозируя восходящую и нисходящую кишки, при этом перевязывается срединная ободочная артерии. М/т выполняться удаление прокс отделов толстой кишки от слепой до селезеночного изгиба. Анастомоз будет м/у тощей и нисходящей кишкой. При опухолях селезеночного изгиба выполняется проксимальная резекция от слепой кишки до нисходящей. Накладывается анастомоз м/у нисходящей кишкой и тощей кишкой. Нижняя брыжеечная артерия не пересекается.