ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3645
Скачиваний: 6
Операции при свищах прямой кишки:
- рассечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;
- иссечение свища с проведением лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.
Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно выполняют при подслизистых и краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.
При интрасфинктерных свищах применяют операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Пр-т рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина кот обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.
Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки всегда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс по ходу свища выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-слизистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.
В случаях, когда свищ осложнён значительным рубцовым процессом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто это бывает при рецидивирующем парапроктите), пр-т иссечение в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.
Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по задней полуокружности.
104. Клиника и диагностика острого парапроктита.
В течении острого парапроктита выделяют четыре стадии:
1) продромальную; 2) образования инфильтрата; 3) формирования абсцесса; 4) спонтанного прорыва абсцесса наружу, в прямую кишку или во влагалище с последующим образованием длительно незаживающего свища.
Заболевание обычно начинается остро с признаков общего и местного воспалит процесса. Отмечаются повышение t тела, потеря аппетита, снижение работоспособности, угнетенное состояние НС, изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ). Появляется боль в обл заднего прохода, прямой кишки, нарушается дефекация (запоры или, наоборот, поносы), задерживается мочеиспускание.
Подкожный (подкожно-подслизистый) парапроктит. Хар-ся внезапным повышением t тела до 39 °С с одновременным появлением сильной боли в обл заднего прохода, усиливающейся при дефекации, в положении сидя, при ходьбе. Нередко бывают ложные позывы на дефекацию» Из-за боли пациенты медленно передвигаются, широко расставив ноги, в постели лежат на здоровой стороне с приведенными к животу коленями, реже принимают коленно-локтевое положение. При локализации гнойника спереди от прямой кишки появл дизурические расстройства. В п/к клетчатке или под слизистой оболочкой у края анального отверстия образуется болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре. Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления приводит к прорыву гнойных затеков в ишиоректальную ямку или к самопроизвольному вскрытию абсцесса ч/з кожу.
Подслизистый парапроктит. М/т располагаться в любом отделе прямой кишки и имеет скудную клинику: гипертермия, чувство тяжести, тупые пульсирующие боли в нижних отделах прямой кишки, усиливающиеся при дефекации.
При пальцевом исследовании под слизистой оболочкой находят гладкие, эластичные с четкими контурами болезненные образования. Подслизистый парапроктит самопроизвольно опорожняется в просвет прямой кишки.
Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) парапроктит. Воспалит процесс в седалищно-прямокишечной ямке сопровождается появлением тяжести, ноющей боли в глубине промежности, кот позднее становится пульсирующей и усиливается во время дефекации. При вовлечении в воспаление луковично-пещеристой мышцы у мужчин пр-т рефлекторная задержка мочи. Появляется боль при мочеиспускании. У женщин возникновение указанных симптомов обусловлено поражением перепончатой части уретры. Выражены общие симптомы воспаления. Местно находят болезненный инфильтрат в области пораженной ягодицы.
При пальцевом ректальном исследовании на стороне поражения ощущаются инфильтрация и болезненность стенки кишки, выбухание в ее просвет. В центре воспалительного образования часто определяется зона размягчения. Седалищно-прямокишечные абсцессы опорожняются наружу ч/з п/к клетчатку и кожу анальной области.
Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) подбрюшинный парапроктит. Развивается постепенно и протекает очень тяжело. Вначале появляются чувство тяжести, давления в тазу, тупая боль, усиливающаяся при дефекации и иррадиирующая в низ живота (при расположении гнойника на границе с брюшной полостью и реактивном воспалении брюшины), в области ягодиц, крестца, в мочевой пузырь. Дизурические расстройства, боль в конце мочеиспускания. Диагноз м. б поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии, во время кот находят высоко расположенный болезненный инфильтрат.
Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Вначале протекает бессимптомно, но затем появляются тяжесть в прямой кишке, ноющая боль в зоне копчика, усиливающаяся во время дефекации, ходьбы, при сидении, давлении на кожу между вершиной копчика и анальным каналом. Боль распространяется на промежность, бедра.
С помощью пальцевого исследования, осмотра прямой кишки в ректальных зеркалах находят на задней стенке, чаще сбоку, болезненное эластичное округлое образование.
105. Лечение острого парапроктита.
Лечение острого парапроктита т/о хирургическое. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная анестезия, масочный наркоз.
Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, м/о рассчитывать на полное выздоровление пациента.
В ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно или лок-ся в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности получить недостаточность сфинктера, м/о применить лигатурный метод. Смысл использования лигатуры в том, что при поэтапном затягивании она постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки.
Радикальные операции при остром парапроктите:
1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;
3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;
4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
106. Анальная трещина. Клиника, лечение.
Анальная трещина - продольный (эллипсовидный, треугольный или линейный) разрыв слизистой анального отверстия, размер кот м/т варьироваться от нескольких миллиметров до 1,5-2 см и глубиной – 0,3 – 0,5 см.
Причины возникновения:
- ослабление мышц тазового дна;
- родовые травмы;
- большая физическая нагрузка;
- хронические патологии органов желудочно-кишечного тракта;
- расстройства в работе пищ системы, приводящие к появлению хронических диарей/запоров;
- воспалительный процесс в одном из отделов кишечника;
- злоупотребление слабительными средствами;
- травмы прямой кишки (возможны при анальном сексе).
Клиника:
- резкие боли во время дефекации и после нее;
- спазм анального сфинктера в результате сильного раздражения нервных окончаний;
- кровотечения из заднего прохода – их интенсивность меньше, чем при геморрое: в основном это незначительные следы крови в кале или на туалетной бумаге;
- частые запоры;
- зуд, нередко с перианальной экземой;
- ощущение жжения при диарее.
Для острой формы характерны симптомы:
- интенсивная боль в течение дефекации (может сохраняться и после нее – около 15 минут);
- кровянистые выделения из заднего прохода;
- спазм сфинктера ануса.
В результате неправильного или неполного лечения болезнь переходит в хроническую стадию.
Для хронической формы характерно:
Боль не такая сильная, но длится гораздо дольше. Ее м/т спровоцировать длительное сидение.
Лечение:
Цель консервативной терапии:
- Устранение запоров, обеспечение регулярного мягкого стула.
- Обезболивание.
- Заживление ран и снятие возможного воспаления.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
Для снятия болевого синдрома - теплые ванночки, микроклизмы.
Для снятия воспаления - облепиховые свечи, а также свечи с метилурацилом или бензокаином.
Для заживления ран и облегчения акта дефекации - глицериновые свечи.
Хирургическое лечение:
Суть хир вмешательства сост в иссечении пораженной области прямой кишки.
Малотравматические методы: криодеструкция и лазерная коагуляция. Данные способы не требуют проведения общей анестезии и пребывания в условиях стационара в течение длительного времени.
При значительных трещинах показана хирургическая операция:
Под общим наркозом пр-т сфинктеректомию. Ее целью я-я ослабление мышечных волокон сфинктера для снятия его спазма. Затем края трещины иссекаются, после чего ушивают края раны.
107. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника.
Выпадение прямой кишки – нарушение анатомического положения прямой кишки, при кот пр-т смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера.
Классификация:
В типологической классификации разл грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса.
Грыжевой м-м выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно пр-т к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу. Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с вовлечением всех стенок) и увеличивается.
При кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе пр-т интраректальное внедрение части прямой либо сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу.
По механизму, приводящему к выпадению, выделяют 3 степени ректального пролапса:
I – выпадение связано только с дефекацией;
II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой;
III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.
Клиника:
Внезапное выпадение прямой кишки – хар-ся неожиданным началом, связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем). Резкая боль в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ м.б столь выраженным, что пр-т к состоянию коллапса или шока.
Постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки пр-т т/о при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания пр-т к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.
Выпадение сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, тенезмами. Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается/совсем проходит.
Пр-т выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания м/т присоединяться дизурические нарушения – прерывистое/частое мочеиспускание.
При грубом или несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки м/т произойти его ущемление. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что м/т привести к некрозу участка выпадения прямой кишки.
108. Лечение выпадения прямой кишки.
Мануальное вправление прямой кишки при ее выпадении приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса.
Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента.
Консервативная тактика м/т применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.
Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится т/о хирургически. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.
1) Резекция выпавшего отдела прямой кишки м/т проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма).
Проведение пластики анального канала направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.
При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, кот часто комбинируются с фиксирующими операциями.
При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.
Среди методов фиксации - ректопексии распр-е получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу.