ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3643
Скачиваний: 6
- Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости (офтальмологические операции, микрохирургия, удаление опухоли кожи и т.д.) составляет 2 мл/кг массы тела/ч.
- Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) – 4 мл/кг/ч.
- Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) – 6 мл/кг/ч.
- Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) – 8 мл/кг/ч.
К дефициту объема жидкостных сред приводит ряд патофизиологических нарушений: патологические потери из гастроинтестинального тракта, дренажи в плевральной и брюшной полостях, травма и ожоги, диуретическая терапия, лихорадка и потливость, ожирение, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гиперкалиемия. Избыток объема жидкостных сред характерен для застойной сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, цирроза печени и гормонального антидиуретического сдвига. Хотя эти дисбалансы могут не иметь прямого отношения к первичному хирургическому заболеванию, они также должны быть корригированы.
Характер интраоперационных жидкостных потерь обусловлен многими факторами. Это преимущественно изотонические потери электролитов вместе с потерями безэлектролитной воды. Таким образом, возмещение должно учитывать эти особенности. При операциях целесообразно применять в основном изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор, но с добавлением растворов Сахаров, дающих свободную воду.
7. В чем суть современной концепции патогенеза острого аппендицита.
В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60 % больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной кот я-я гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20-35 %), фиброзные тяжи, стриктуры (улиц старше 40-50 лет), реже - инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).
Продолжающаяся в этих усл секреция слизи пр-т к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом пр-т к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.
При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения м/о. Выработка ими экзо- и эндотоксинов пр-т к повреждению барьерной ф-ии эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и др иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы, кот при взаимодействии др с др и с клетками эпителия в сост ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной р-ии орг-ма на воспаление.
Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF - фактор некроза опухоли, PAF - фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50 % больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
Неокклюзионные формы острого аппендицита м/о объяснить первичной ишемией отростка в рез-те развития несоответствия м/у потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.
8. Когда появился термин «аппендицит». Кто и когда произвёл первую аппендэктомию в мире, в России, в Архангельске.
1884г – аппендэктомия Кронлейном (германия), Магамедом (англия)
1886г – введен термин аппендицит Фитз
1890г – Троянов первая аппендэктомия в России
1900г – Большесольский первая аппендэктомия в Архангельске.
Впервые термин «аппендицит» ввел профессор патологической анатомии Гарвардского университета К. Fitz (Фитз) (1843 — 1913). Он выступил 18 июня 1886г перед ассоциацией американских врачей с сообщением о ранней диагностике воспаления червеобразного отростка и его лечении, впервые представив данные о том, что причиной подвздошных нарывов является воспаленный червеобразный отросток.
Впервые аппендэктомию произвелв 1884 году R. U. Kronlein (Кронлейн). Он оперировал молодого человека 17 лет, кот поступил в клинику на 3-й день от начала заболевания. Доступом к червеобразному отростку послужила срединная лапаротомия, а брюшная полость после аппендэктомии зашивалась наглухо без дренажей. Больной умер ч/з 3 суток после операции.
Также в 1884 году аппендэктомию произвел Mahomed (Магомед) в Англии. Он использовал внебрюшинный доступ к червеобразному отростку. Пациент также погиб.
Первую успешную аппендэктомию сделал американский хирург Th. G. Morton (Мортон) в 1887 году. Он оперировал больного на 6 сутки от начала заболевания при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата. Вскрыв гнойник, Th. G. Morton перевязал основание червеобразного отростка и удалил пораженную его часть. При этом дистальный участок отростка не удалялся. Затем была дренирована полость абсцесса. Больной поправился.
В России впервые успешную аппендэктомию провел А. А. Троянов в 1890 году в Обуховской больнице Санкт-Петербурга. Он оперировал 28-летнего больного через месяц от начала заболевания. Параректальным разрезом был вскрыт периаппендикулярный гнойник и удален измененный червеобразный отросток. Пациент поправился.
9. Основные симптомы острого аппендицита.
Симптом Щеткина-Блюмберга – при быстром отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в обл воспалит очага.
Симптом Воскресенского (Рубашки) – ч/з рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пах связки справа и слева от пупка. Отмечают усиление болей в пр подвздошной области.
Симптом Кохера - изначально боль появляется в эпигастральной области, затем, через 2-4 часа, боль спускается в правую подвздошную область.
Симптом Ровзинга – левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в пр подвздошной обл, вследствие перемещения газов, нах-ся в толстой кишке.
Симптом Ситковского – появление/усиление болей в пр подвздошной обл при положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации пр подвздошной обл в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой пр ноги. (Ретроцекальный аппендицит)
Симптом Коупа – болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают пр ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению болей в глубине таза справа и над лоном). (Тазовый аппендицит).
+ Гиперестезия, защитное напряжение мышц живота, повышение t тела, лейкоцитоз.
Для гангренозного аппендицита хар-ны «токсические ножницы» - несоответствие выраженной тахикардии (100-120/мин) t тела.
10. От каких факторов зависит клиническая картина острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и з/т от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия/отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.
Например, при флегмонозном аппендиците боли интенсивны и постоянны, четко локализуются в пр подвздошной обл и нередко носят пульсирующий хар-р. Рвота не характерна, постоянная тошнота. Проявляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в пр подвздошной обл. + симптом Воскресенского и Щеткина-Блюмберга.
Гангренозный аппендицит хар-ся уменьшением/исчезновением болей вследствие отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Нарастают симптомы воспалит р-ии.
Ретроцекальный аппендицит – боли начинаются в эпигастрии и локализуются в зоне пр бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявл-ся. Симптом Образцова – появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой пр ноги.
Тазовый аппендицит - Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявл-ся. Выявляется симптом Коупа – болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают пр ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению болей в глубине таза справа и над лоном).
11.Особенности острого аппендицита у детей, у лиц пожилого и старческого возраста.
У детей встречается реже, т.к аппендикс имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опорожнении, лимфоидный аппарат недостаточно развит. Аппендицит протекает более бурно (недостаточная сопротивляемость инф-ии, слабые пластические св-ва брюшины, большой сальник не доходит до аппендикса и не участвует в создании ограничительного барьера). Боли носят схваткообразный хар-р и не имеют четкой динамики. Рвота многократная. Хар-на поза больного ребенка – лежит на пр боку или спине, приведя ноги к животу и положив пр руку на пр подвздошную обл. В первые часы заболевания выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (Рубашки), Бартомье-Михельсона.
У лиц пожилого и старческого возраста заболевание хар-ся преобладанием деструктивных форм (снижение реактивности орг-ма, атеросклеротическое поражение сосудов, что становится причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены аппендикса). Симптомокомплекс имеет стертую картину (физиологическое повышение порога болевой чув-ти). Умеренная болезненность в пр подвздошной обл, симптом Щеткина-Блюмберга выражен. Часто «+» симптомы Воскресенского, Ситковского. Чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, хар-ся медленным развитием.
12. Тактика при диагностике острого аппендицита.
Тактика при остром аппендиците состоит из соблюдения 4 принципов:
1) при малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован;
2) при уверенном диагнозе острого аппендицита показана экстренная операция;
3) единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является аппендикулярный инфильтрат;
4) при неуверенности в диагнозе острого аппендицита показаны дополнительные исследования и динамическое наблюдение за больным в течение 2-3 часов. Если по истечении этого срока с уверенностью исключить острый аппендицит нельзя, показана диагностическая лапаротомия в правой подвздошной области.
13. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит в зависимости от фазы развития.
В начальной фазе дифференцируют от дивертикулита (воспаление дивертикула Меккеля).
Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.
1. Заболевания, не требующие оперативного лечения:
1) ИМ. При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико;
2) плеврит и правосторонняя пневмония. Эти заболевания м.б причиной диагностических ошибок, особенно у детей, т.к иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной спинки.
3) острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются от острого аппендицита схваткообразным характером болей в животе, многократной рвотой пищей, диареей. Обычно указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной спинки и симптомов раздражения брюшины.
2. Заболевания, требующие оперативного лечения в плановом порядке:
1) Почечная колика. Для почечной колики хар-но появление очень интенсивных приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом поколачивания, отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки.
2) Обострение хронического калькулезного холецистита. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, локализуются в правом подреберье, характерна иррадиация в правое плечо, надплечье, лопатку, сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. При пальпации живота отмечаются болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье.
3. Заболевания, требующие или могущие потребовать экстренного оперативного вмешательства:
1) перфоративная язва желудка или 12п-кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доскообразным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью при пальпации живота в эпигастральной области, правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется на значительном участке эпигастральной области и правого подреберья.
2) внематочная беременность. При расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации, кровянистые выделения из влагалища. Хар-но внезапное появление сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
14. Клиника и лечение аппендикулярного инфильтрата в зависимости от фазы развития.
Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат рыхло спаянных м/у собой органов и тканей, расположенных в/г воспаленного аппендикса. В его образовании участвуют слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата – следствие защитной р-ии, отграничивающей воспалит процесс в брюшной полости. Чаще развивается при флегмонозном аппендиците.