ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.03.2019
Просмотров: 6336
Скачиваний: 2
276
клеточные реакции. Развивающийся хронический гепатит и цирроз печени
можно рассматривать как аутоиммунное заболевание.
Инкубационный период длится от 45 до 180 дней, в среднем
составляет 60
−90 дней.
Приблизительно 10
−15% инфицированных с типичной желтушной
инфекцией дают острый гепатит. Летальность при острых формах
гепатита составляет 0,1
−1%.
HBV-перситенция у 70
−90% людей протекает как бессимптомное
носительство, в редких случаях завершающееся развитием гепатомы.
У детей гепатит В протекает в более легкой форме и часто без
развития желтухи, у детей младшего возраста — преимущественно
бессимптомно.
Постинфекционный
иммунитет
длительный, обусловлен
вируснейтрализующими антителами (анти-HBsAg) при отсутствии в крови
поверхностного антигена.
Нередко наблюдается скрытая иммунизация вследствие повторного
контакта с HBV, которая является причиной широкого распространения
иммунитета к вирусу среди населения.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования: кровь, биоптаты печени.
1. Выявление антигенов вируса гепатита В
Выявление HBsAg указывает на инфицированность ВГВ. В большинстве
случаев HBsAg исчезает в течении 3-5недель от начала заболевания. В
5
−10% случаев HBsAg определяется в течение более 6 месяцев
(хроническая инфекция, носительство).
Наличие HBeAg указывает:
• на репликацию вируса,
• образование дочерних вирионов,
• присутствие в крови зрелого инфекционного вируса (частиц
Дэйна),
• на высокую инфекциозность крови и эпидопасность пациентов на
этой стадии инфекции.
HBeAg появляется позднее HBsAg, исчезает раньше HBsAg. HBeAg
выявляют при ОГВ в течение 6
−8 недель. Более длительная его
персистенция указывает на хронизацию инфекции.
HBcAg определяется в гепатоцитах методом РИФ с антисывороткой к
нему. HBcAg не выявляется в сыворотке крови.
2. Определение антител к антигенам вируса гепатита В: а-НВс, а-НВе, a-HBs.
В начале появляются а-НВс, затем а-НВе и, наконец, a-HBs. А-НВс класса М
могут быть единственным маркером. Детекция а-НВс (М) в период желтухи,
повышения уровня ферментов (АлАТ, АсАТ), билирубина и других
277
нарушений функции печени позволяет ставить лабораторный диагноз ОГВ.
A-HBc класса G обнаруживаются у больных ОГВ на поздних стадиях, у
хронических больных, у носителей HBsAg, у реконвалесцентов. Этот маркер
сохраняется пожизненно и используется для отбора доноров крови в
некоторых странах с низким уровнем носительства HBsAg среди населения.
Анти-НВе антитела.
Антитела к HBe обнаруживаются после появления анти-НВс и исчезают в
течение года у 50% пациентов.
Aнти-HBs антитела.
Aнти-HBs антитела появляются через 3
−4 месяца после начала
заболевания, сохраняются в течение 10 лет и более. Поскольку эти
антитела являются вируснейтрализующими, их исчезновение через 10 лет
у
части
пациентов,
перенесших
инфекцию,
означает,
что
постинфекционный иммунитет при гепатитах типа В не всегда является
пожизненным. Не исключена возможность развития повторных случаев В-
инфекции у одного и того же человека.
Определение ДНК вируса в ПЦР. ДНК вируса выявляется в
последние недели инкубационного периода и в течение от 3 недель до 3
месяцев острой стадии инфекции. Наличие вирусной ДНК в крови
указывает на репликацию вируса.
Детекция вирионов (частиц Дэйна), трубчатых и сферических форм
HBsAg в крови с помощью метода электронной микроскопии (негативного
контрастирования) используется в научных исследованиях.
Специфическая профилактика
По рекомендации ВОЗ прививки против гепатита В являются
обязательными и должны проводиться на первом году жизни. Для
вакцинации используются генно-инженерные вакцины «Энжерикс В»,
«Рекомбивакс В». Продолжительность поствакцинального иммунитета не
менее 5
−6 лет. Полный курс прививки состоит из 3 инъекций: 1 доза —
сразу после рождения; II доза — в 1 мес.; III доза — в 5 мес.
Гамма-глобулин, содержащий антитела против HBV, применяют для
экстренной пассивной иммунопрофилактики лицам, имевшим контакт с
больным гепатитом В.
Дельта-гепатит (гепатит D)
В 1977 г. М.Ризетто с сотрудниками обнаружили еще один
инфекционный агент, названный ими дельта-антигеном, способный
вызывать развитие тяжелой формы гепатита. Дельта-вирус (HDV) был
обнаружен с помощью метода иммунофлуоресценции в ядрах гепатоцитов
людей, страдающих хроническим гепатитом.
Это единственный известный вирус, у которого геном представлен
кольцевидной РНК. По структуре генома (кольцевидная молекула РНК)
278
вирус дельта-гепатита напоминает вироиды. В настоящее время
классификации не поддается.
Вирус дефектный (дельта-агент), мелкий сферический (36
−42 нм). В
составе HDV имеется два белка.
Дельта-вирус
является
дефектным
вирусом,
неспособным
к
самостоятельному размножению, вирус-помощник для него — HBV,
суперкапсид HDV образован HBsAg HBV.
HDV оказывает цитопатическое прямое действие на гепатоцит. Его
передача происходит парентерально (с кровью или ее препаратами) и от
матери к плоду. Заболеваемость гепатитом D коррелирует с
заболеваемостью гепатитом В.
Лабораторная диагностика
Антиген вируса определяется в сыворотке крови при его
демаскировке после обработки детергентами, солюбилизирующей HBsAg
на поверхности HDV.
Определение антител к HDV — а-HDV (М) и а-HDV (G).
Определение РНК HDV в ПЦР: положительный результат
исследования крови указывает на наличие инфекции.
Специфическая профилактика
Вакцинация против гепатита В является средством профилактики
дельта-гепатита.
Вирусный гепатит С
Возбудитель — вирус гепатита С (HCV) — отнесен к семейству
Flaviviridae, род Hepacаvirus. Вирион (55
−60нм в диаметре), имеет
суперкапсид. Геном представлен одноцепочечной плюс-РНК. HCV-белки
— три структурных С, E1 и E2 и четыре неструктурных NS (участвуют во
внутриклеточной репликации вируса).
Дифференцируют от 6 до 11 генотипов и более 80 подтипов. Кроме
того, вирус гепатита С отличается высокой склонностью к мутациям, что
определяет возможность одновременного инфицирования несколькими
близкородственными вирусами — псевдовидами.
Эпидемиология и клиника
Восприимчивость населения к HCV очень высокая. Поддержанию
эпидемического процесса способствует склонность гепатита С к
хроническому течению. Источником инфекции является только человек.
Распространение вируса происходит:
1. трансфузионно при переливании крови и ее препаратов,
2. инструментальным путем в результате занесения зараженной
вирусом крови в организм здоровых людей,
3. от матери плоду.
279
Вирус выделяется от больных в течение одной или нескольких
недель до появления признаков болезни и до 10 нед. после начала болезни.
Инкубационный период составляет в среднем 6
−8 нед.
Клиническая картина сходна с таковой при гепатите В, однако
острые формы заболевания протекают легче и характеризуется
относительно быстрым выздоровлением, нередко оно протекает без
желтухи; последняя наблюдается примерно у 25% больных.
Несмотря на относительно благоприятное течение, около 50% всех
форм инфекции приводят к формированию хронического гепатита, а около
20% хронических поражений печени заканчивается циррозом и раком.
Диагностика
Материал для исследования: кровь, биоптаты печени. Уровень
свободных вирионных частиц и вирусных антигенов ниже порога
чувствительности современных иммунохимических реакций. «Золотым
стандартом» служит обнаружение вирусспецифических РНК —
последовательностей, при помощи ПЦР.
Определение антител
Скрининговые тесты.
Анти-HCV в ИФА с использованием тест-систем третьего поколения.
Системы ИФА-3, сконструированные на основе сердцевинного (С22) и
неструктурных (NS3
−NS5) пептидов
Скринирование донорской крови в ИФА-3 практически исключает
передачу вируса гепатита С реципиентам
Подтверждающие тесты.
Для подтверждения АТ в образцах с положительным результатом ИФА
проводят:
1. ИФА с раздельным определением антител к различным белкам
вируса.
2. Иммуноблотинг с использованием рекомбинантных антигенов или
синтетических пептидов, кодируемых HCV–генами С, NS3, NS4 и
NS5.
Результат считается положительным при выявлении антител к двум и
более АГ. Антитела к вирусу гепатита С впервые могут быть обнаружены
через 10
−14 дней после начала заболевания. В первую очередь
определяются антитела класса М к структурному белку С (core). В
дальнейшем дифференцированное выявление антител к различным
вирусным белкам позволяет определить фазу заболевания.
Определение HCV-PHK в крови
Вирусная РНК определяется в сыворотке крови больных гепатитом С через
1
−2 недели после заражения. Наличие в крови вирусной РНК служит
маркером репликации вируса. Стабильно отрицательные результаты
определения РНК вируса свидетельствуют о выздоровлении пациента.
280
Вирус гепатита G
Вирус гепатита G был включен в состав семейства Flaviviridae, род
Hepacаvirus, но в последней классификации он переведен в
неклассифицированные
вирусы.
Геном
вируса
представлен
одноцепочечной РНК с позитивной полярностью.
Клиническая значимость вируса гепатита G практически не изучена.
Не доказана роль HGV при гепатоцеллюлярной карциноме, в развитии
апластической анемии. Установлено, что этот вирус не является главной
причиной аутоиммунного гепатита. Отсутствие репликативной формы
HGV в биоптатах печени говорит о том, что печень не является главным
местом репликации HGV. HGV реплицируется в мононуклеарных клетках
крови. Предполагают, что вследствие своей лимфотропности HGV может
инфицировать гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень, при
участии других факторов поражения печени.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования: кровь. Определение генома (РНК) вируса
гепатита G методом ОТ-ПЦР. HGV-РНК обнаруживается у 1
−2% доноров
крови. Наличие в сыворотке крови РНК вируса гепатита G однозначно
свидетельствует об инфицированости данного лица вирусом гепатита G.
ТТ-вирусбыл открыт в 1997 г. японскими исследователями с
помощью варианта полимеразной цепной реакции в сыворотке крови
больного посттрансфузионным гепатитом. По последней классификации
вирусов он отнесен к семейству Circinoviridae (от лат. circinatio-
описывающий круг) — группе ДНК-однонитевых вирусов.
Дальнейшее изучение структуры и свойств ТТV показало, что это
мелкий (с диаметром вирусных частиц до 30
−50 нм) ДНК-содержащий
вирус, не обладающий липидной оболочкой.
Печень служит основным местом репликации вируса, что
доказывается обнаружением ДНК ТТV в гепатоцитах в концентрациях в
10
−100 раз более высоких, чем в сыворотке и в плазме крови.
TTV передается как парентеральным, так и фекально-оральным
путем. ДНК обнаруживается также в слюне, слезной жидкости, семенной
жидкости и вагинальном секрете.
В подавляющем большинстве исследований показано, что TTV не
вызывает острый и хронический гепатит, гепатоцеллюлярную карциному,
какие-либо другие заболевания у человека и не оказывает влияние на
течение инфекции других гепатотропных вирусов. TTV и его клиническое
значение оказались сходными с HGV. Полагают, что если HGV и TTV не
имеют прямой патогенетической роли при болезнях печени, то они могут
быть вирусами или агентами с другими свойствами, которые также строго
не ассоциируются с болезнями печени.