- феноксиметилпенициллин в той же дозе,

- цефадроксил по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, детям 30 мг/сут в 1 прием.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков используются макролиды:

- азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней (0,5 однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней,

- кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0,25 г 2 раза в день,

- рокситромицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней взрослым 0,15 г 2 раза в сутки,

- мидекамицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней по 0,4 г 3 раза в день, детям 50 мг/кг/сут в 2 приема,

- спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов)

Линкомицин внутрь за 1 — 2 час до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям 30 мг/сут, в 3 приема

Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней, взрослым 0,15 4 раза в день, детям 20 мг/кг/сут. в 3 приема.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита используются следующие группы антибиотиков: макролиды, комбинированные препараты, оральные цефалоспорины (см. таблицу).

Антибиотики, применяемые для лечения хронического

рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита

Антибиотики	Суточная доза	Длительность лечения
Макролиды: Спирамицин (ровамицин) азитромицин (сумамед) Рокситромицин (клацид)	6 млн. ЕД в 2 приема 0,5 г в 1-й день, затем но 0,25 г в 1 прием 0,3 г в 2 приема	5—7 дней 5 дней 6-7 дней
Комбинированные препараты: Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав)	1,875 г в 3 приема	10 дней
Оральные цефалоспорины: цефалексин (оспексин) цефаклор (цеклор) цефуроксим аксетил (зиннат)	0,75 г в 3 приема 0,75 г в 3 приема 0,5 г в 2 приема	10 дней 7—10 дней 7—10 дней

Антибиотики трех вышеуказанных групп рассматриваются, как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов. Универсальной схемы, обеспечивающей элиминацию стрептококка — А из носоглотки не существует.

2. Вторичная профилактика — направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ и состоит из регулярного введения пенициллина пролонгированного действия — бензатина бензилпенициллина (экстенциллина, Франция, Германия) — 2,4 млн. ЕД 1 раз в З недели внутримышечно взрослым, детям с массой тела < 25 кг - 600000 ЕД, с массой тела > 25 кг - 1.2 млн. ЕД.

Из отечественных средств рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

---

Бициллин-5 (отечеств.)— 1 500 000 ЕД 1 раз в 3 недели рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивилуально. Как правило, она должна составлять:

1. для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»):

2. для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

3. для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно.

3. Текущая профилактика — проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.

Предусматривает назначение 10-дневного курса пенициллина.

Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

К числу наиболее распространенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение структуры и функции клапанного аппарата, относятся приобретенные пороки сердца.

Клапанные пороки сердца, как причина застойной сердечной недостаточности, в нашей стране вышли на третье место.

В течении практически любого клапанного порока сердца имеется два периода — бессимптомный и клинических проявлений.

Клинические проявления любого порока могут быть сведены в следующие три синдрома:

1. Синдром самого клапанного поражения, то есть того или иного порока сердца, включает клапанные («прямые») и косвенные («непрямые») симптомы. Клапанные симптомы обусловлены нарушением функционирования патологически измененного клапана к измененным вследствие этого кровотоком. Косвеннее симптомы обусловлены гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца и нарушением кровотока (ослабление или усиление его) в различных сосудистых областях,

2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (ОРЛ, инфекционный эндокардит, ДЗСТ и другие).

3. Синдром нарушения системного кровообращения.

Диагностика направлена на определение этиологии клапанного порока сердца, его тяжести и оценки функционального состояния сердца.

Определение этиологии порока

Поиск патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, изолированный кальциноз клапана, врожденные изменения клапана, к примеру — двустворчатый аортальный клапан, диффузные заболевания соединительной ткали, сифилис, синдром Марфана и др.).

Оценка состояния клапанного аппарата сердца

Сбор анамнеза.

Физикальное обследование больного (последовательно провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультанию).

---

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование позволяет выявить:

- сращение створок клапана и размеры клапанного отверстия;

- недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

- дисфункцию клапанного аппарата, в частности папилляриых мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

- наличие вегетации на створках клапанов и другие признаки поражения.

При интерпретации изменений клапанного аппарата необходимо учитывать другие данные ЭхоКГ: признаки гипертрофии миокарда, дилатации отдельных камер сердца, данные о наличии легочной гипертензии и др.

Допплер-эхокардиограмма позволяет оценить величину и направление кровотока через клапан, а также определить градиент давления до и после места сужения, что информативно для оценки тяжести порока.

Электрокардиография (диагностика гипертрофии различных отделов сердца и выявление нарушений сердечного ритма).

Фонокардиография (выявление прямых признаков порока: изменений тонов сердца и наличия шумов различного характера).

Рентгенологическое исследование сердца в трех проекциях с контрастированием пищевода барием.

Коронарография и катетеризация сердца, в некоторых случаях — аортография. При показаниях к хирургическому лечению, сложностях диагностики или подозрении на коронарный атеросклероз.

Оценка функционального состояния сердца — функциональные

классы (ФК) по NYHA

ФК 1 — бессимптомная дисфункция сердца (заболевание сердца без ограничения физической активности).

ФК II — легкая сердечная недостаточность (заболевание сердца с небольшим ограничением физической активности).

ФК III — сердечная недостаточность средней степени (заболевание сердца со значительными ограничениями физической активности).

ФК IV — тяжелая сердечная недостаточность (заболевание сердца, при котором даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт).

Определение тяжести порока эхокардитографическим методом:

Нормальные показатели эхокардиографии, допплерографии

Аорта — 20-40 мм

Аортальный клапан: систолическое расхождение створок - 15-26 мм

Скорость кровотока — до 1,7 м/сек

Градиент давления — до 11,6 мм рт. ст.

Правый желудочек — 7-23 мм

Правое предсердие — 20-40 мм

Левое предсердие — 19-40 мм

Левый желудочек:

КСР — 25-41 мм

КДР — 25-56 мм

КСО — 41-50 мл

КДО — 113-140 мл

Ударный объем — 60-90 мл

фракция выброса— 56-64%

фракция сокращения более 27-41%

ТЗС ЛЖ—7-11 мм

МЖП — диастолическая ширина—7-11 мм, экскурсия — 6-8 мм

Митральный клапан:

Диастолическое расхождение створок митрального клапана — 29-30 мм

Скорость раннего диастолического прикрытия передней створки— 9-15 м/сек.

Площадь отверстия — 4-6 кв.см

Скорость кровотока — 0,6-1,3 м/сек.

Градиент давления — 1,6-6,8 мм рт. ст.

Трехстворчатый клапан: скорость кровотока — 0,3-0,4 м/сек

Градиент давления — 0,4-2,0 мм рт. ст.

Клапан легочной артерии:

---

Скорость кровотока — до 0,9 м/сек.

Градиент давления — до 3,2 мм рт. ст.

Диаметр легочного ствола — 16-25 мм

Определение тяжести митрального стеноза и аортального стеноза:

Площадь митрального отверстия в норме составляет около 4 см². При митральном стенозе клиническая симптоматики появляется при S = 2,5 см².

Степени тяжести митрального стеноза с учетом площади (S) митрального отверстия.

• S > 2 см² — легкий стеноз;

• S = 1-2 см² — умеренный стеноз (средней степени);

• S < 1 см² — значительный стеноз (тяжелой степени);

Степени тяжести аортального стеноча с учетом S аортального отверстия.

• S = 1,5 см² — начальный аортальный стеноз;

• S = 1,5-1,0 см² — умеренный аортальный стеноз;

• S < 1,0-0,8 см² — выраженный аортальный стеноз (тяжелой степени);

Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом

градиента давления

Показатель	Норма	Легкий стеноз	Умеренный стеноз	Тяжелый стеноз
Градиент давления, мм рт. ст. митральный клапан	3 – 4	< 5	5 – 10	>10 (Скорость кровотока в аорте > 4 м/сек)
Средний градиент давления, мм рт. ст. аортальный клапан	3 – 8	< 20 – 25	25 – 50 (20 – 40)	Компен. ФИ —N > 40 – 50	Декомп. ФИ ↓ 25 – 50

Оценка тяжести митральной регургитации (МР)

Критерий величины МР	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Допплер-ЭхоКГ	Струя регургитации доходит до средней трети левого предсердия	Струя регургита ции достигает верхней трети левого предсердия	Струя достигает верхней трети и заходит в ушко левого предсердия	Струя достигает «крыши» левого предсердия, входит в ушко ЛП и легочные вены

Оценка тяжести аортальной регургитации (АР)

Критерии величины АР	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Допплер-ЭхоКГ	Струя регургитации не выходит за пределы 1/2 длины передней створки МК	Струя регургитации достигает или длинней конца передней створки МК	Струя достигает 1/2 длины левого желудочка сердца	Струя достигает верхушки левого желудочка сердца

Особенности клиники при митральном стенозе:

1. Фиксированный ударный объем за счет стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия вызывает уменьшение кровотока в аорте и артериях большого круга, жалобы на слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке.

2. Сердцебиение при физической нагрузке.

3. Одышка при физической нагрузке вследствие затруднения газообмена в малом круге кровообращения.

4. Сухой кашель.

5. Приступы сердечной астмы.

6. Рецидивирующие отеки легких.

7. Кровохарканье, инфаркты легких вследствие гипертензии малого круга.

8. Боли в сердце беспокоят редко, носят характер кардиалгий и не опасны.

9. Мерцательная аритмия встречается у 90% больных.

10. При наличии тромбов в ЛП могут быть эмболии в системе большого круга кровообращения.

---

Особенности клиники при митральной недостаточности:

Различают клапанную митральную недостаточность (органическое изменение клапана в виде сморщивания, укорочения, отложения солей в ткань клапана) и относительную (нарушение функционирования митрального комплекса; фиброзное кольцо, хорды, папиллярные мышцы, при неизмененных створках).

Встречается также пролабирование створок в полость левого предсердия — пролапс митрального клапана врожденный и приобретенный.

1. В стадии компенсации жалоб может не быть и больные способны выполнять даже значительную физическую нагрузку.

2. При снижении сократительной функции левого желудочка и развитии пассивной легочной гипертензии появляются жалобы па одышку при физической нагрузке и сердцебиения.

3. При нарастании застойных явлений появляются одышка в покое, приступы сердечной астмы, кашель, может быть кровохарканье.

4. При снижении сократительной функции правого желудочка появляются боли в правом подреберье, отеки ног.

5. Более часто, чем у больных с митральным стенозом наблюдаются боли в области сердца ноющего и колющего характера.

6. Мерцание предсердий встречается у 1/3 пациентов.

7. Тромбоэмболические осложнения встречаются реже, чем при митральном стенозе.

Особенности клиники при аортальном стенозе:

1. Жалобы, обусловленные отсутствием адекватного увеличения минутного объема во время нагрузки: головокружение, головные боли, дурнота, синкопальные состояния, обмороки (вследствие ухудшения мозгового кровообращения).

2. Сжимающие боли за грудиной и в области сердца при нагрузке (в результате снижения коронарного кровообращения).

3. Течение порока характеризуется длительным периодом компенсации.

4. В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка, а позднее и правого, появляются повышенная утомляемость, одышка в покое, приступы сердечной астмы, увеличение печени и отеки ног.

5. Период недостаточности кровообращения длится 1-2 года. Появляются коронарная недостаточность, мелкоочаговые, реже крупноочаговые некрозы миокарда.

6. Осложнения в виде инфаркта миокарда, нарушений проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада левой ножки пучка Гиса), желудочковых аритмий, внезапной смерти (фибрилляция желудочков).

7. Мерцательная аритмия встречается редко.

Особенности клиники при аортальной недостаточности:

1. Жалобы на ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение.

2. Боли по типу стенокардии, головокружения, наклонность к обморокам, что зависит от снижения коронарного и мозгового кровообращения при выраженном дефекте клапанов.

3. Одышка появляется при снижении сократительной функции левого желудочка. Могут быть приступы сердечной астмы.

4. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются отеки и увеличение печени.

5. При выраженной аортальной недостаточности повышается систолическое АД и снижается диастолическое, возрастает амплитуда пульсового АД.

6. Течение порока характеризуется длительным периодом отсутствия недостаточности кровообращения. Признаки сердечной недостаточности (по типу левожелудочковой) могут развиться остро и в дальнейшем довольно быстро прогрессировать. Присоединяется «митрализация» аортального порока.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx