Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

55 

Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и 

профилактики воспалительных заболеваний, являются следующие. 

Пенициллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (природный 

антибиотик). Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) 
пенициллиназоустойчивые (например, оксациллин), активные в отношении 
грамположительной микробной флоры; их применяют при стафилококковой инфекции 
различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и 
флегмоне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого 
спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении 
ожогов, раневой инфекции. 

Цефалоспорины. К этой группе относятся цефазолин, цефалексин - цефалоспорины I 

и II поколения; препараты III поколения - цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV 
поколения - цефепим. 

Аминогликозиды. К ним относятся гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, 

амикацин (полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и 
нефротоксическое действие. 

Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин). 

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклин, 

полусинтетические тетрациклины - доксициклин. 

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин). 

Карбопенемы: имипенем+циластатин, меропенем. 

Линкозамины (линкомицин). 

Гликопептиды (ванкомицин). 

Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так 

и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, 
цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. 

Протеолитические ферменты 

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они 

обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, 
гной, оказывают противоотёчное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. 
Известны ферментные препараты животного происхождения - трипсин, химотрипсин, 
рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального - террилитин, стрептокиназа, аспераза, 
ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу - 
фермент протеолитического действия, выделенный из Clostridium histolyticum, и 
хлорамфеникол); растительного - папаин, бромелаин. 

Ферментные препараты 

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лечении 

гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. На рану или язву, 

56 

обработанную раствором пероксида водорода или нитрофурала, накладывают салфетки, 
смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засыпают 
порошком. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Препараты 
используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы 
препаратов указаны в инструкции по их применению. 

Растворы ферментов используют для внутриполостного введения: в плевральную 

полость (при гнойном плеврите), полость сустава (при гнойном артрите), полость 
абсцесса. Препараты вводят путём пункции полостей или через дренажные трубки после 
предварительного удаления гноя аспирацией. При абсцессе лёгкого, если он не 
дренируется через бронхи, осуществляют пункцию абсцесса через грудную стенку с 
введением в его полость раствора ферментов. В полость абсцесса лёгкого ферменты 
можно доставлять через катетер или бронхоскоп. При остеомиелите ферменты вводят в 
костномозговой канал или костную полость путём пункции кости иглой или через 
дренажи, установленные во время операции. Гнойные свищи промывают раствором 
ферментов. При гнойных заболеваниях лёгких проводят ингаляции протеолитических 
ферментов с помощью ингаляторов. 

При лечении воспалительных инфильтратов применяют электрофорез ферментов. Для 

этих целей используют трипсин или химотрипсин. 

Как противовоспалительные средства протеолитические ферменты (трипсин, 

химотрипсин) инъецируют внутримышечно в дозе 0,07 мг/кг. 

Протеолитические ферменты вместе с раствором прокаина могут применяться для 

инфильтрации тканей при начальных формах воспаления или входить в состав растворов 
для прокаиновых блокад. Так, при начальных формах мастита выполняют 
ретромаммарную блокаду (см. Местная анестезия), в ретромаммарное пространство 
вводят 70-80 мл 0,25% раствора прокаина, 10 мг химотрипсина или трипсина и 500 000 ЕД 
канамицина. 

Бактериофаги 

Для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий - 

бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис. 

Бактериофаги отличаются специфическим действием. Используют 

антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи. 
Поливалентный бактериофаг содержит несколько фагов, и его применяют, если 
возбудитель заболевания неизвестен. После обследования и выявления возбудителя 
назначают специфический бактериофаг. Бактериофаги используют для орошения гнойных 
ран, инфильтрации окружающих рану тканей, введения в гнойные полости через дренажи 
и микроирригаторы. При гнойных заболеваниях лёгких бактериофаг вводят 
эндотрахеально или непосредственно в полость абсцесса путём его пункции через 
грудную стенку. При сепсисе специфический бактериофаг инъецируют внутривенно. 

Иммунные средства 

Для активной иммунизации применяют анатоксины. Стафилококковый анатоксин 

вводят подкожно по 0,1 мл в лопаточную область, затем через каждые 2-3 дня инъекцию 

57 

повторяют, увеличивая дозу на 0,1 мл, постепенно её доводят до 1 мл. В экстренных 
случаях перед операцией вводят 0,5 мл стафилококкового анатоксина. 

Столбнячный анатоксин применяют для плановой и экстренной профилактики 

столбняка. Инъекцию препарата в экстренных случаях сочетают с профилактической 
дозой противостолбнячной сыворотки (см. Раны). 

Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или 

иным возбудителям хирургической инфекции. 

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой нативную (жидкую 

или замороженную) плазму крови доноров, иммунизированных адсорбированным 
стафилококковым анатоксином. Титр антистафилококковой плазмы должен быть не менее 
6 ME. Применяют плазму из расчёта 4-6 мл/кг, вводят внутривенно при тяжёлых 
инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококками (сепсисе, гнойном перитоните, 
остеомиелите и др.). Препарат вводят однократно или повторно в зависимости от 
состояния больного. 

Для целенаправленной иммунотерапии применяют антисинегнойную, 

антиколибациллярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела. 

Антистафилококковый γ-глобулин изготавливают из крови доноров, 

иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. В 1 мл препарата 
содержится 20-50 ME антистафилококкового антитоксина. Выпускается в стерильном 
виде в запаянных ампулах. Одна лечебная доза препарата составляет 100 ME антитоксина. 
Применяют антистафилококковый γ-глобулин для лечения и профилактики заболеваний 
стафилококковой природы - сепсиса, перитонита, плеврита, остеомиелита и др. Препарат 
вводят внутримышечно. 

Иммуноглобулин человеческий нормальный - лиофилизированный поливалентный 

иммуноглобулин человека. Препарат обладает широким набором антител против 
бактерий, вирусов и других возбудителей. Вводят его внутривенно при тяжёлых 
бактериальных инфекциях, в том числе при сепсисе, в дозе 0,4-1,0 г/кг ежедневно в 
течение 1-4 дней. 

Противостолбнячный γ-глобулин изготавливают из крови доноров, 

иммунизированных столбнячным анатоксином. Выпускается в запаянных ампулах в 
стерильном виде, в 1 мл раствора содержится 150 ME противостолбнячных антител. 
Применяют для профилактики и лечения столбняка. Препарат вводят внутримышечно. 
Иммунитет сохраняется до 1 мес (см. главу 10). 

Противостолбнячная сыворотка - иммунная сыворотка, полученная из крови 

животных (лошадей), иммунизированных столбнячным анатоксином. Одна ампула 
сыворотки содержит 1500-3000 ME, профилактическая доза сыворотки - 3000 ME. 
Однократное введение профилактической дозы сыворотки защищает от столбняка на срок 
до 5 дней. Лечебная доза сыворотки превышает профилактическую в 10 раз. Во всех 
случаях сыворотку вводят с предосторожностями из-за опасности анафилактической 
реакции. 

Противогангренозная сыворотка - иммунная сыворотка животных (лошадей), 

содержащая антитела к четырём основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены - 
Closotridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Применяют с 

58 

профилактической и лечебной целью. С профилактической целью сыворотку вводят 
внутримышечно, с лечебной - внутривенно с предосторожностями (из-за опасности 
аллергических реакций). 

Иммуностимулирующие препараты 

К иммуностимулирующим препаратам, повышающим неспецифическую 

иммунологическую защиту организма, относятся продигиозан, лизоцим, левамизол. 

Продигиозан - бактериальный полисахарид, стимулирует лейкопоэз, активирует Т-

систему иммунитета, стимулирует фагоцитоз. Показанием к его назначению служат 
снижение активности фагоцитоза и угнетение лейкопоэза, что выражается в уменьшении 
количества лимфоцитов и моноцитов, а по данным иммунограммы - в снижении 
количества циркулирующих в крови В-лимфоцитов. Препарат назначают по 50 мкг 4 раза 
в сутки с интервалом 3-4 дня. 

Левамизол стимулирует образование Т-лимфоцитов, фагоцитов, повышает синтез 

антител. Препарат (6 раз в сутки, через день) назначают при уменьшении количества Т-
лимфоцитов в крови, угнетении фагоцитоза. Курсовая доза 150 мг. 

Лизоцим - естественный гуморальный фактор неспецифической реактивности, 

действует бактерицидно. Препарат повышает неспецифическую защиту организма, 
усиливает действие антибиотиков. 

Тимуса экстракт - препарат, полученный из вилочковой железы (тимуса) крупного 

рогатого скота, стимулирует иммунологические процессы - усиливает реакцию 
клеточного иммунитета и фагоцитоз, регулирует количество Т- и В-лимфоцитов. При 
острых и хронических гнойных процессах, сопровождающихся снижением клеточного 
иммунитета, назначают внутримышечно по 10-30 мг тимуса экстракта ежедневно в 
течение 5-20 дней, для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных 
осложнений перед операцией вводят в течение 5-7 дней по 10-20 мг. Препарат разводят 
изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед инъекцией. 

Предупреждение эндогенного инфицирования ран 

Профилактику инфицирования раны во время операции из эндогенных источников 

проводят различными методами. Предупредить контактное инфицирование помогает 
тщательное соблюдение техники оперативного вмешательства: последовательное 
выполнение хирургических приёмов, изоляция раны с помощью салфеток, полотенец от 
возможного попадания гноя при вскрытии инфицированного органа (например, толстой 
кишки), брюшной полости (при гнойном перитоните), удалении червеобразного отростка, 
жёлчного пузыря в случае их гнойного воспаления и т.д. После «грязного» этапа операции 
обязательна смена инструментов, салфеток, перчаток, при необходимости - 
операционного белья. 

Чтобы уменьшить риск эндогенного инфицирования, плановые операции откладывают 

для осуществления санации очагов инфекции в организме (насморк, ангина, тонзиллит, 
фарингит, простатит, аднексит, кариозные зубы, фурункулёз и др.). В случаях, когда 
болезнь грозит жизни больного (кровотечения, травматические повреждения и пр.), 
выполняют экстренную операцию, несмотря на наличие очагов инфекции в организме, - 
хирурги вынуждены идти на риск ради спасения жизни больного. Чтобы уменьшить 
возможность переноса микробной флоры в зону оперативного вмешательства, больному 

59 

назначают антибактериальные препараты, в первую очередь антибиотики, 
непосредственно перед операцией, во время неё и после окончания с целью воздействия 
на очаг инфекции и поддержания в крови концентрации препарата, необходимой для 
уничтожения микробов, проникших в кровь из очага воспаления. Этим блокируется 
гематогенный путь инфицирования. Принимают обязательные меры по предупреждению 
контактного инфицирования во время операции, если очаг хронической инфекции 
находится в зоне операции.