ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53432
Скачиваний: 1953
45
Обработка рук хлоргексидином. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора.
Для обработки рук готовят 0,5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5
мл 20% раствора хлоргексидина. Предварительно моют руки проточной водой с мылом,
осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем в течение 2-3 мин протирают
марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором.
Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Эти средства содержат такие
антисептики, как этанол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты. Несколько
миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети
предплечий дважды по 2-3 мин. Предварительно руки моют в течение 1 мин.
Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в
вынужденных (например, военно-полевых) условиях. Для ускоренного обеззараживания
рук используют плёнкообразующий препарат церигель, отличающийся сильным
бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% раствор этанола.
Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и
тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и
нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведённом положении в
течение 2-3 мин, пока на коже не образуется плёнка церигеля, обладающая защитными и
бактерицидными свойствами. По окончании операции плёнка легко снимается марлевыми
шариками, смоченными спиртом.
Обработка рук может быть произведена путём протирания кожи 96% раствор этанола
в течение 10 мин (способ Бруна) или 2% спиртовым раствором йода в течение 3 мин.
Подготовка операционного поля
Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза
(операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую
ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом
непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.
Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко
смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют
стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением
и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот
способ известен как способ Гроссиха-Филончикова. Для обработки операционного поля
используют также препараты йода, например йод- +калия йодид, повидон-йод; применяют
их по той же методике, что и раствор йода.
При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку
операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного (способ
Баккала).
Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовой раствор
хлоргексидина, как и для обработки рук хирурга перед операцией.
При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании
волос, обработке кожи 0,5% раствором аммиака, а затем одним из описанных выше
способов.
46
ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ РАН
Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных
материалов, тканей, органов, протезов.
Инфицирование воздушным или контактным путём обусловливается краткосрочным
воздействием в период выполнения тех или иных хирургических манипуляций (перевязки,
операции, лечебных манипуляций, диагностических методов). При внедрении
микрофлоры с имплантируемыми материалами (имплантационное инфицирование
организма) она находится в организме человека в течение всего периода пребывания
имплантата. Последний, являясь инородным телом, поддерживает развивающийся
воспалительный процесс, и лечение такого осложнения будет безуспешным до тех пор,
пока не произойдёт отторжение или удаление имплантата (лигатуры, протеза, органа).
Возможна с самого начала (за счёт образования соединительнотканной капсулы) изоляция
микрофлоры вместе с имплантатом с образованием «дремлющей» инфекции, которая
может проявиться спустя длительное время (через месяцы, годы).
К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал,
металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана,
капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая
мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи,
катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др.
Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными
способами (в зависимости от вида материала): γ-излучением, автоклавированием,
химической, газовой стерилизацией, кипячением. Многие протезы выпускают в
специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях γ-излучением.
Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный
материал. Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции
используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку.
Применяют как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити.
Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Удлинения сроков
рассасывания кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный,
серебряный кетгут). Используют синтетические рассасывающиеся нити из дексона,
викрила, окцилона и др. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из
натурального шёлка, хлопка, конского волоса, льна, к синтетическим - нити из капрона,
лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и др.
Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он
представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при проведении нитей
через прокольный канал ткани дополнительно не травмируются.
Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:
1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного
повреждения тканей;
2) обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях,
быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей
при их нарастающем отёке);
47
3) быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;
4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического
воздействия на организм;
5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран
происходит значительно реже при использовании
шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счёт введённых в их
структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные
и другие нити, содержащие нитро- фурановые препараты, антибиотики и т.д.).
Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми
достоинствами шовных материалов как таковых и в то же время оказывают
антибактериальное действие.
Шовный материал стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Атравматичный
шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал -
в ампулах. Атравматичные нити в упаковке и ампулированные мотки шёлка, кетгута,
капрона хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости.
Металлический шовный материал (проволоку, скобки) стерилизуют в автоклаве или
кипячением, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве.
Капрон, лавсан, лён, хлопок можно стерилизовать по способу Кохера. Это вынужденный
метод, и он предусматривает предварительную тщательную механическую очистку
шовного материала горячей водой с мылом. Мотки моют в мыльной воде в течение 10
мин, дважды сменяя воду, затем отмывают от моющего раствора, высушивают
стерильным полотенцем и наматывают на специальные стеклянные катушки, которые
помещают в банки с притёртой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для
обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок.
После извлечения из спирта шёлк кипятят в течение 10-20 мин в растворе дихлорида
ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом.
Через 2 сут проводят бактериологический контроль, при отрицательном результате посева
материал готов к применению. Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в
течение 30 мин.
Стерилизация кетгута. В заводских условиях кетгут стерилизуют γ-лучами, в
основном именно такие нити используют в хирургии. Однако можно простерилизовать
кетгут в больничных условиях, когда не представляется возможным использовать
материал, стерилизованный в заводских условиях. Стерилизация кетгута химическим
способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего свёрнутые
колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с диэтиловым
эфиром на 24 ч. При стерилизации по Клаудиусу диэтиловый эфир из банки сливают,
колечки кетгута заливают на 10 сут водным раствором Люголя (йода чистого - 10 г,
йодида калия - 20 г, дистиллированной воды - до 1000 мл), затем заменяют раствор
Люголя свежим и оставляют в нём кетгут ещё на 10 сут. После этого раствор Люголя
заменяют 96% спиртом. Через 4-6 сут производят посев на стерильность.
Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором
Люголя (чистого йода и йодида калия - по 10 г, 96% раствор этанола - до 1000 мл). После
обезжиривания диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут,
после замены раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут. После
бактериологического контроля при благоприятных результатах разрешают использование
материала.
48
Стерилизация протезов, конструкций, сшивающих материалов. Метод
стерилизации в условиях больницы определяется видом материала, из которого
изготовлен имплантат. Так, металлические конструкции (скрепки, скобки, проволоку,
пластинки, штифты, гвозди, винты, шурупы, спицы) стерилизуют при высокой
температуре в сухожаровом шкафу, автоклаве, кипячением (как нережущие
хирургические инструменты). Протезы сложной конструкции, состоящие из металла,
пластмасс (клапаны сердца, суставы), стерилизуют с помощью химических
антисептических средств (например, в растворе хлоргексидина) или в газовых
стерилизаторах.
Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей
предусматривает взятие органов в стерильных условиях, т.е. приближённых к работе
операционных. Тщательное соблюдение асептики при этом предусматривает подготовку
рук и одежды хирургов, стерильное операционное бельё, обработку операционного поля,
стерилизацию инструментов и т.д. Орган, извлечённый в стерильных условиях (после
промывания его стерильным раствором, а при необходимости отмывания сосудов от
крови и протоков - от биологических жидкостей), помещают в специальный стерильный
герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют к месту трансплантации.
Протезы из лавсана, капрона и других синтетических материалов (сосуды, клапаны
сердца, сетку для укрепления брюшной стенки при грыжесечении и др.) стерилизуют
кипячением или помещая их в антисептические растворы. Протезы, стерилизованные в
растворе антисептика, следует тщательно промывать стерильным изотоническим
раствором хлорида натрия перед имплантацией их в организм человека.
Госпитальная инфекция
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - болезни или осложнения заболеваний
или операций, возникновение которых связано с инфицированием больных в
хирургическом стационаре.
Первичный источник инфекции - больные с гнойными заболеваниями.
Микроорганизмы через предметы, воздух, бельё могут в хирургическом стационаре
переходить от одного больного к другому. Чаще встречаются стафилококк, кишечная
палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка. Микробная флора отличается высокой
устойчивостью к антибактериальным средствам. У ослабленных, оперированных больных
эта флора может вызвать развитие гнойных осложнений. Инфицирование возможно как из
экзогенных, так и из эндогенных источников, куда госпитальная флора попала ранее:
носоглотка, зев, кожа больного. Возможно развитие массового заболевания (осложнения)
- вспышка госпитальной инфекции. Для борьбы с этой инфекцией большое значение
имеют организационные мероприятия: строгий санитарный режим отделения, закрытие
отделений на тщательную санитарную обработку при вспышке инфекции, сокращение
сроков до- и послеоперационного пребывания больных в стационаре, рациональная
антибактериальная терапия (смена антибактериальных средств, бактериологический
контроль за эффективностью терапии), использование комбинированных методов
антисептики, применение закрытых методов дренирования и др.
Проблемы ВИЧ-инфицирования в хирургии
Распространение СПИДа среди населения создаёт угрозу заражения персонала
хирургических стационаров, контактирующего с кровью инфицированных пациентов во
49
время операций, перевязок, вливаний, инъекций, пункций, взятия крови для исследования,
при диагностических процедурах и др.
Профилактические мероприятия предусматривают своевременное выявление
инфицированных больных, для чего всех пациентов хирургических стационаров
обследуют на ВИЧ. С целью выявления и изоляции больных СПИДом при клиническом
обследовании учитывают такие проявления болезни, как пневмоцистоз, пневмония,
саркома Калоши, наличие иммунодефицита, лимфаденопатия, диарея, похудание,
кандидоз дыхательных путей. Экстренное исследование крови на антиген ВИЧ позволяет
подтвердить или отвергнуть диагноз у больных этой группы.
Правила личной безопасности персонала предусматривают (в соответствии с приказом
?86 от 30.08.89 Минздрава СССР) необходимость работы в резиновых перчатках при
выполнении любых манипуляций в хирургических стационарах, любом контакте с кровью
и биологическими жидкостями больных. Кроме того, во время операции у ВИЧ-
инфицированных необходимо применять специальные маски и очки; при попадании
крови, биологических жидкостей на различные предметы, кожу, слизистые оболочки
необходима обработка их антисептиками. Хирургические инструменты после
использования замачивают в 3% растворе хлорамина (30 мин) или 6% растворе пероксида
водорода (90 мин) с последующей обычной предстерилизационной обработкой.
Большое значение для профилактики имеет широкое применение шприцев,
инструментов, систем для внутривенного вливания разового пользования.
АНТИСЕПТИКА
Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику.
Механическая антисептика
Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны,
гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и
питания микробной флоры. Удаление девитализированных тканей, хотя и является не
прямым, а опосредованным действием на микрофлору, способствует стерилизации раны.
Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую
обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краёв, стенок и дна
раны в пределах здоровых тканей (см. Раны). Вместе с иссекаемыми тканями из раны
удаляют кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также
находящуюся в них микрофлору. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше
вероятность добиться стерильности раны.
Если же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно
при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с
самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют
вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при
этом не производят, а удаляют из неё механическим путём (скальпелем, ножницами,
вакуумированием, промыванием струёй жидкости под давлением) некротизированные
ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки. При этом
удаляется также микробная флора и, хотя стерильности раны добиться не удаётся,
количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для
заживления раны.