Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

50 

Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). 

Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй 
жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, 
просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной 
флоры, количество которой уменьшается в 10-20 раз. 

Физическая антисептика 

Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, 

гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, 
ультразвука. 

Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание 

условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную 
посуду с антисептическими растворами). В качестве дренажа при лечении ран применяют 
марлевый тампон. Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло 
вводят в рану. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. 
Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в 
«пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить 
дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%) 
раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического 
давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. 

Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят 

большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на 
дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. 
Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую 
салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют 
несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за 
нить удаляют и салфетку. 

Дренирование можно производить с помощью резиновых, хлорвиниловых и других 

трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном 
артрите), плевры (при гнойном плеврите), в брюшную полость (при гнойном перитоните). 
Образующийся гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному 
или нескольким дренажам выделяются в повязку. Дренаж может быть соединён трубкой с 
сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое 
отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки. Через 
дренаж в рану или гнойную полость вводят химические антисептические средства, 
антибиотики, протеолитические ферменты. 

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа 

для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, по ней вводят раствор 
антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и 
фибрин удаляются из раны по дренажу (рис. 8). Таким образом, комбинируя методы 
физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного 
дренирования. Этот метод применяют также при лечении гнойного плеврита и 
перитонита. Для повышения эффективности метода в качестве промывающего раствора 
используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому 
расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного 
ферментативного диализа). 

51 

Рис. 8. Промывное дренирование (а), активная аспирация из раны (б). 

Если дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, 

гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное 
дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, 
которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем, либо с 
помощью водоструйного отсоса или трёхбаночной системы. Это наиболее эффективный 
метод дренирования, он также способствует уменьшению полости раны, более быстрому 
её закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры - расправлению поджатого 
экссудатом лёгкого. 

Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или самого 

больного (при обширных ожогах) в специальную камеру, в которой с помощью 
установки, показанной на рис. 9, создают абактериальную среду. 

Рис. 9. Установка для лечения ран в абактериальной среде (схема). 1 - входной 

фильтр; 2 - компрессор; 3 - бактериальный фильтр; 4 - воздуховод; 5 - изолятор 

(камера); 6 - замок изолятора. 

Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и 

не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный 

52 

лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на 
некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется очень 
тонкая коагуляционная плёнка, препятствующая проникновению в ткани 
микроорганизмов и их токсинов. Используют лазерное излучение для лечения ран. 

Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. В жидкой среде 

(ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, 
подвергшейся воздействию УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в 
виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под 
воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН

-

, под влиянием 

чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. УЗ-
кавитацию применяют для обработки ран. 

Химическая антисептика 

Снижение эффективности антибиотиков в организме определяется рядом условий: 

• низкая концентрация препарата в очаге воспаления вследствие недостаточности 

проникновения его в ткани из-за низкой органотропности или расстройства 
микроциркуляции; 

• инактивация препарата медиаторами и продуктами воспаления вследствие 

нарушения окислительно-восстановительных процессов, изменения рН, влияния 
продуктов воспаления и гибели тканей; 

• воздействие различных лекарственных препаратов, используемых в комплексном 

лечении, из-за прямого антоганизма или нарушения фармакокинетики антибиотиков. 

Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, 

позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата 
непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к 
воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. 
Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и 
методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), 
некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических 
(бактериофагов) и др. 

Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный 

спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая 
лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью 
этих форм. Препараты отличает плохая всасываемость, стабильность при длительном 
хранении, редкие побочные действия (раздражающее и аллергическое). 

Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной 

кокковой флоры. 

Нитрофурал применяют в водных растворах 1:5000 для промывания гнойных ран во 

время перевязки, полости абсцесса и эмпиемы - через дренажи (например, при гнойном 
плеврите, гнойном свище при остеомиелите) и др. 

Фуразидин используют в виде 0,1% раствора для тех же целей, что и нитрофурал. 

Препарат можно применять и внутривенно в дозе 300 мл. 

53 

Нитрофурал входит в состав плёнкообразующего препарата «лифузоль» (Lifusolum), 

который выпускается в виде аэрозоля и применяется для лечения поверхностных ран, 
ожогов. Он образует на поверхности раны защитную плёнку с антимикробным эффектом. 
Плёнка сохраняется в течение 5-7 дней. 

Группа кислот. Для промывания ран, гнойных полостей или гнойных свищей 

используют 2-3% водный раствор борной кислоты (Acidum boricum). 

Кислота салициловая (Acidum salicylicum) оказывает антибактериальное и 

кератолитическое действие. Применяют в виде присыпок, мазей, 1% и 2% спиртовых 
растворов. 

Окислители. К этой группе относятся пероксид водорода и перманганат калия, 

которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, 
обладающий антимикробным эффектом. 

Раствор пероксида водорода (Solutio Hydrogeniiperoxydi diluta) применяют в виде 3% 

водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, 
эмпием, абсцессов. Обильная пена, образующаяся при промывании, способствует 
удалению из раны гноя, фибрина, некротизированных тканей. Обладает дезодорирующим 
свойством. 

Мочевины пероксид (Hydroperitum) - комплексный препарат пероксида водорода и 

мочевины. Выпускается в таблетках. Для промывания ран используют 1% раствор (в 100 
мл воды растворяют 2 таблетки). 

Калия перманганат (Kaliipermanganas) применяют при лечении гнойных ран (0,1-0,5% 

раствор), ожогов (2-5% раствор), для промывания полостей (0,02-0,1% раствор). 

Красители. 

Бриллиантовый зелёный (Viride nitens) используют в виде 1-2% спиртового или 

водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения гнойничковых 
заболеваний кожи. 

Метилтиониния хлорид применяют для смазывания поверхностных ран и ссадин (3% 

спиртовой раствор), лечения ожогов (1-2% спиртовой раствор) и промывания гнойных 
полостей (0,02% водный раствор). 

Детергенты. Хлоргексидин (Chlorgexidinum) представляет собой 20% водный раствор 

хлоргексидина биглюконата. Для промывания ран готовят раствор 1:400, для промывания 
полостей тела при гнойном воспалении - 1:1000; 1 мл 20% раствора хлоргексидина 
разводят соответственно в 400 и 1000 мл дистиллированной воды. Выраженным 
антибактериальным действием обладает бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний. Спектр действия, как и у хлоргексидина, - аэробы, анаэробы, грибы. 
Применяют 0,01% раствор. 

Производные хиноксиксалина. Гидроксиметилхиноксилиндиоксид обладает 

широким спектром антибактериального действия: эффективен в отношении кишечной и 
синегнойной палочки, вульгарного протея, возбудителей газовой гангрены. Применяют в 
виде 0,5-1% раствора. 

54 

Электрохимические растворы. Гипохлорит натрия 0,03-0,12%. Спектр действия - 

аэробы, анаэробы, грибы. 

Способы применения химических антисептиков 

Местное применение химиотерапевтических средств: а) использование повязок с 

антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут, применяться 
в виде растворов (ими промывают рану во время перевязки, смачивают тампоны), мазей и 
порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые 
полости с последующей аспирацией через дренажи - промывание, проточное 
дренирование (сочетание физической и химической антисептики); примером 
комбинированного применения физической и химической антисептики служат 
перитонеальный диализ при гнойном перитоните, проточное дренирование плевральной 
полости при гнойном плеврите; в) для санации брюшной полости применяют препараты, 
допустимые для внутривенного введения (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, гипохлорит 
натрия, фуразидин). 

Общее применение химиотерапевтических средств включает: а) при- ём 

антибактериальных препаратов внутрь (в виде таблеток) с целью местного воздействия на 
микрофлору желудочно-кишечного тракта при подготовке больных к операции на 
кишечнике и общего действия на организм после всасывания препарата в кровь; б) 
внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов 
(гидроксиметилхиноксилиндиоксида, фуразидин, гипохлорита натрия). 

Биологическая антисептика 

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической 

природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов 
чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно 
их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального 
воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные 
активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут 
быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение 
готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, 
стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также 
неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов 
иммунитета. 

Антибиотики 

Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики. 

Применение их в современных условиях представляет значительные трудности, что 
обусловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры - 
распространением микроорганизмов с лекарственной устойчивостью. Основные 
возбудители гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококки и грамотрицательные 
бактерии - кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) приобрели высокую 
степень антибиотикорезистентности и даже антибиотикозависимости вследствие 
мутагенного действия антибиотиков. Среди возбудителей гнойно-воспалительных 
заболеваний определённое место занимают условно-патогенные микроорганизмы - 
неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы и главным образом бактероиды, 
которые отличаются природной устойчивостью к большинству антибиотиков.