Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

70 

прокаина. Последний распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, 
надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы. 

Рис. 16. Поясничная паранефральная прокаиновая блокада. 

Внутривенная анестезия 

Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая 

обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В 
современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода 
лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введённого в 
вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, 
изолированного жгутом от общего кровотока (рис. 17). 

Путём пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья 

или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вену ноги. Для оттока венозной 
крови конечности приподнимают на 1-2 мин и проксимальнее предполагаемого места 
операции накладывают эластичный бинт или жгут для прекращения артериального 
кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе жгут накладывают на 
нижнюю треть бедра, при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе - на нижнюю 
треть плеча. Вместо эластичного бинта можно использовать манжетку от аппарата для 
измерения артериального давления (АД), в которую нагнетают воздух до прекращения 
артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях используют 150- 200 
мл, на нижних - 200-250 мл 0,25% раствора прокаина.  По окончании операции жгут или 
манжетку снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора 
прокаина в общий кровоток. 

Рис. 17. Внутривенная анестезия. 

71 

Внутрикостная анестезия 

Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. 

Используют редко. Анестезирующее вещество, введённое внутрикостно, попадает в 
венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 18). Применяют 
внутрикостную анестезию при операциях на конечностях. Конечность изолируют от 
общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. 
Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой 
отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При 
операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - 
на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, при 
операциях на бедре - на верхнюю его треть. 

Рис. 18. Внутрикостная анестезия. Распространение анестезирующего вещества при 

его введении в мыщелок бедра (а), в пяточную кость (б). При неправильно наложенном 

жгуте анестезирующее вещество уходит в общий кровоток (в). 

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина, а затем 

этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для 
пункции кости проводят через кожу, клетчатку, и вращательными движениями проникают 
через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и 
голени используют 100-150 мл, на бедре - 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 мл 
0,25% раствора прокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное 
действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, артериальная 
гипотензия, тошнота, рвота). 

72 

Чтобы предупредить токсическое действие прокаина (что происходит, если он быстро 

попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута 
вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают. 

Потенцирование эффекта 

Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными 

средствами нейролептического действия (дроперидолом) и наркотическими 
анальгетиками (фентанилом). При сочетанном обезболивании, включающем местную 
анестезию и НЛА, повышается эффект местной анестезии при одновременном 
благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональное состояние больного. 

НЛА и центральную аналгезию применяют для потенцирования эффектов различных 

видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, 
эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действие) как 
местных анестезирующих, так и наркотических веществ. 

Осложнения 

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на 

введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или эпинефрина. 
Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам 
проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отёка Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для 
купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, 
глюкокортикоиды, спазмолитические средства. 

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в 

кровяное русло попадает большое количество препарата. Симптомами передозировки 
являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, 
судороги. В тяжёлых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, 
остановка дыхания и сердца. Лёгкие проявления передозировки удаётся ликвидировать 
введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжёлых 
случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют 
трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной 
деятельности - массаж сердца. 

Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении 

анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики её 
проведения. 

Спинномозговая анестезия 

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём 

введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. 
Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, 
кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних 
конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки 
спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной 
чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного 
паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические 
волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой 
иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде 

73 

симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение 
сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к 
депонированию в них крови и падению АД. 

Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным 

мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо 
подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 
5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе. 

Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны 

быть приподняты, спина максимально согнута. Медицинская сестра стоит впереди 
больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При 
проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается 
на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина 
максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной 
рукой за шею, другой - за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел 
позвоночника, где выполняется пункция. 

Рис. 19. Техника спинномозговой пункции: а - выбор места пункции в положении 

больного сидя; б - направление продвижения иглы в зависимости от наклона остистого 

отростка. 

Пункцию обычно производят между остистыми отростками L

III

 и L

IV 

или L

II

 и L

III

. 

Ориентиром служит остистый отросток L

IV

, который расположен на линии, соединяющей 

задние верхние ости подвздошных костей (рис. 19). Операционное поле обрабатывают 
диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором 
прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5-
10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок 
ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое 
сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, 
продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями 
продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. 
Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно 
произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу 
поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не 
появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими 
остистыми отростками. 

74 

Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл 

цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в 
спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив 
головной конец стола на 15? (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) 
или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание 
больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение 
анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и 
продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор 
лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем 
цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор 
прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться 
книзу. 

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, 

тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, 
воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. 

Тяжёлое осложнение спинномозговой анестезии - снижение АД, обусловленное 

блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне 
нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на 
уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга артериальная гипотензия обычно 
не возникает. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят 
сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием 
противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и 
бинтуют нижние конечности. 

При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному 

пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межрёберные 
мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При 
возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при 
остановке дыхания - искусственную вентиляцию лёгких. 

В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, 

двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики. В связи с 
осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее 
время шире используют эпидуральную анестезию. 

Эпидуральная анестезия 

Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего 

эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим 
препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой 
и надкостницей позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии обладает всеми положительными 
качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков. 

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального 

пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом 
уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о 
возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в 
субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию 
производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. 
Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как