ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52707
Скачиваний: 1935
80
быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического сна при внутривенном введении в
дозе 2,5- 3 мг/кг. Продолжительность наркоза после однократного введения составляет 5-7
мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с
помощью наркозного аппарата или мешка типа «Амбу». В редких случаях может
возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для вводного наркоза, а также
для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов,
вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной
полости и т.п.).
Ингаляционный наркоз
Ингаляционного наркоза достигают с помощью легко испаряющихся (летучих)
жидкостей (галотана, изофлурана и др.) или газообразных наркотических веществ
(динитроген оксида).
Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2°
С. Препарат хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных флаконах, невзрывоопасен.
Обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3-4 мин),
стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро.
Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка
препарата. Воздействуя на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность,
приводит к замедлению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени,
однако не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть
использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Он повышает чувствительность
сердечной мышцы к эпинефрину и норэпинефрину, поэтому указанные препараты не
следует применять на фоне наркоза галотаном.
Диэтиловый эфир, хлороформ, циклопропан не используют в современной
анестезиологии.
Изофлуран - бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету. Так- же относится к
фторсодержащим анестетикам. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться
при 1-2,5% препарата в смеси кислород - динитроген оксид. Потенцирует действие всех
миорелаксантов. При спонтанной вентиляции вызывает дозозависимое угнетение
дыхания. Применение препарата в анестетической концентрации приводит к небольшому
снижению сердечного выброса, при этом отмечается некоторое увеличение ЧСС.
Изофлуран меньше, чем другие фторсодержащие анестетики, сенсибилизирует миокард к
катехоламинам. В небольших концентрациях не влияет на кровопотерю при кесаревом
сечении, в связи с чем его широко применяют в акушерстве. При использовании
препарата даже при длительной анестезии не зарегистрировано случаев токсического
воздействия на печень и почки.
Севофлуран в России зарегистрирован недавно, однако в США, Японии и странах
Евросоюза применяется около 10 лет. Наркоз более управляемый, возможен вводный
масочный наркоз, что удобно в педиатрии и амбулаторной практике. Токсические реакции
при использовании препарата не описаны.
Динитроген оксид - «веселящий газ», бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но
в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в
серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50
атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с
какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза
81
динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он
токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1;
3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20%
кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20%
недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген
оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение
наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток
динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации
(80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне
наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные
оперативные вмешательства.
Мышечные релаксанты
Мышечные релаксанты: короткого действия (суксаметония хлорид, мивакурия
хлорид), время релаксации 5-20 мин, среднего действия (20-35 мин) - атракурия бензилат,
рокурония бромид; длительного действия (40-60 мин) - пипекурония бромид.
Аппараты для наркоза
Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими
веществами используют специальные приборы - наркозные аппараты. Основные узлы
наркозного аппарата: 1) баллоны для газообразных веществ (кислорода, динитроген
оксида); 2) дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (например,
галотана); 3) дыхательный контур (рис. 21). Кислород хранят в баллонах голубого цвета
под давлением 150 атм. Чтобы уменьшить давление кислорода и динитроген оксида на
выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3-4 атм.
Испарители предназначены для жидких наркотических веществ и представляют собой
банку, в которую заливают наркотическое вещество. Пары наркотического вещества через
клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от
температуры окружающей среды. Дозировка, особенно диэтилового эфира,
осуществляется неточно, в условных единицах. В настоящее время распространены
испарители с термокомпенсатором, который позволяет дозировать наркотическое
вещество более точно - в объёмных процентах.
Рис. 21. Аппарат для наркоза (схема): а - баллоны с газообразными веществами; б -
блок дозиметров и испарителей; в - дыхательная система.
82
Дозиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических
веществ и кислорода. Чаще применяют ротационные дозиметры - ротаметры
поплавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх.
Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах (л/мин).
Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов,
адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испарителя
направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух - в аппарат.
Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путём смешения
газов или паров наркотических веществ с кислородом.
Кислород, пройдя через дозиметр, смешивается в специальной камере с динитроген
оксидом, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определённых
соотношениях, необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких
наркотических веществ смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель.
Затем она поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути
больного. Количество поступающей наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин,
из них кислорода - не менее 20%. Отношение наркотических газов и выдыхаемого воздуха
к атмосферному воздуху может быть различным. В зависимости от этого выделяют
четыре способа циркуляции (дыхательных контура).
1. Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха,
прошедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую
атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркотических
веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь медицинский
персонал, участвующий в операции.
2. Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим
веществом из аппарата и выдыхает её в атмосферу операционной. Это самый безопасный
контур дыхания для больного.
3. Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при
полуоткрытом способе, а выдох - частично в аппарат, а частично - в атмосферу
операционной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается
от углекислоты, поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с
образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.
4. Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из
аппарата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от
окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от
углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся
наркотической смесью. Этот вид контура для проведения наркоза экономичен и
экологически чист. Его недостаток - опасность гиперкапнии для больного при
несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве (поглотитель
необходимо менять через 40 мин - 1 ч работы).
Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и
эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к
работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген
83
оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3)
подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется
жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в
испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7)
проверить герметичность аппарата.
Масочный наркоз
Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на
его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её
плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем
её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают
подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно,
медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом
анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а
медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет
положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер
дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу
наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза
наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-
втором уровне хирургической стадии (III
1
-III
2
). Если наркоз был углублён до стадии III
3
,
необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного.
Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его
кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают
нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя
воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время
проведения наркоза на стадии III
3
существует опасность передозировки наркотического
вещества.
По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение
нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После
окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки
жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного
аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе.
Недостатки масочного наркоза
1. Трудная управляемость.
2. Значительный расход наркотических препаратов.
3. Риск развития аспирационных осложнений.
4. Токсичность из-за глубины наркоза.
Эндотрахеальный наркоз
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в
организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он
обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при
операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс,
84
крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается
газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах,
применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами
(комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких
наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них.
Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии,
выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются
использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или
неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное
расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов.
Существует три этапа наркоза.
Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым
наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без
стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал
натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более
1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют
интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно
использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма
от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз
поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III
1
-III
2
), а для устранения
мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию
всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием
современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая
осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата
искусственного дыхания.
Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом,
фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный.
Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в
соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2
мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД -
дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает
обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно
прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному
возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный
тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО
2
, рСО
2
,
рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной
мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для
дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза
1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.
2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III
1