ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52702
Скачиваний: 1935
75
только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при
нажатии на поршень исчезает, и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим
признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона
иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра
определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно
ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на
длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру
фракционно.
Рис. 20. Пункция эпидурального и субдурального пространства: 1 - эпидуральное
пространство; 2 - субдуральное пространство; 3 - игла в эпидуральном пространстве; 4
- игла в субдуральном пространстве.
Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор
бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при
травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики
(морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду
применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы
наркотических анальгетиков.
Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических
операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот
вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с
тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением
обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом).
Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения
дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает,
что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих
распространение анестезирующего раствора.
НАРКОЗ
Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех
видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и
расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на
ЦНС.
76
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют
ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Теории наркоза
В настоящее время нет теории наркоза, чётко определяющей механизм наркотического
действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение
имеют следующие.
Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые
связывали действие наркотических средств с их способностью растворяться в
жироподобных веществах мембран нервных клеток и тем самым нарушать их
деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила
анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять
жиры.
Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое
вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым
физико-химические свойства клеток, и нарушает их функции, что вызывает состояние
наркоза.
В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912),
наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно-
восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.
Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931),
наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток,
которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению
наркотического сна.
Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной на учении
И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркотического
сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. К
действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретикулярная формация
мозга (Анохин П.А.).
Таким образом, физиологические механизмы наркотического сна соответствуют
современным положениям нейрофизиологии, а в основе непосредственного механизма
действия наркотического средства на нервную клетку лежит один из химических или
физических процессов: воздействие на коллоиды клетки, мембрану клеток, растворение
липидов и др.
Стадии наркоза
Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и
системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечают
определённую закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания,
кровообращения. В связи с этим выделяют стадии, характеризующие глубину наркоза.
Особенно отчётливо стадии проявляются при эфирном наркозе.
Выделяют четыре стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия,
подразделяющаяся на 4 уровня, IV - пробуждение.
77
Стадия аналгезии (I)
Больной в сознании, но заторможён, дремлет, на вопросы отвечает односложно.
Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая
чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных
вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия
кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II)
В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые
центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено
двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного
стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие,
но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление
бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне
возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение
организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии
зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15
мин.
Хирургическая стадия (III)
С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится
ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период
возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза
различают четыре уровня III стадии наркоза.
Первый уровень (III
1
). Больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают
исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечаются
плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются
роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому
проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (Ш
2
). Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в
центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет
ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня III
2
исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начинается понижение
мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно
наркоз проводят на уровне III
1
-III
2
.
Третий уровень (Ш
3
). Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на
сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период
наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Дыхание
становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней
челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает
вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого
осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в
таком положении. Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается.
Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
78
Четвёртый уровень (Ш
4
). Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет,
роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений
диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный,
частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уровня III
4
опасно
для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV)
Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация
анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит
все стадии наркоза, и наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу
Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и
операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают
внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и
подробно выясняют наличие сопутствующей патологии. Если больной оперируется в
плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний,
санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного,
аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и
наркоз, обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность
подкожной жировой клетчатки. Всё это необходимо, чтобы правильно выбрать метод
обезболивания и наркотический препарат.
Важное правило подготовки больного к наркозу - очищение желудочно-кишечного
тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функций блуждающего
нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку -
премедикацию. Цель премедикации - снижение частоты интра- и постоперационных
осложнений за счёт применения медикаментозных средств. На ночь дают снотворное,
больным с лабильной нервной системой за 1 сут до операции назначают транквилизаторы
(например, диазепам). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят
наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора тримепередина или 2 мл фентанила. Для
подавления функций блуждающего нерва и уменьшения саливации инъецируют 0,5 мл
0,1% раствора атропина. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в
премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией
осматривают полость рта и удаляют съёмные зубные протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а
премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят
внутривенно.
Внутривенный наркоз
Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз,
отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические
препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт
возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
79
Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобарбитал, вызывают
быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение
быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и
гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания.
Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое
флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического
раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со
скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют
чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до
хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления
наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения
продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата.
Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за
пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет
контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного
рефлекса.
Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в
связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного
аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать
ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению
сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата.
Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В
хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных
операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов,
репозиция костных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза.
Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем
1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При
больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения
таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно
в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют
для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований.
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150
мг/кг. Препарат создаёт поверхностную анестезию, поэтому его часто используют в
сочетании с другими наркотическими средствами, например барбитуратами. Чаще
применяют для вводного наркоза.
Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения.
Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и
вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность
сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин
противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с
артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в
конце анестезии и при пробуждении.
Пропофол - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпускается в
ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водноизотоническую эмульсию
молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (глицерин,
очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия, соевое масло и вода). Вызывает