ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52779
Скачиваний: 1935
195
бактероиды. В лёгких случаях аппендицита показано применение метронидазола в
сочетании с одним из цефалоспоринов I-II поколения.
При большинстве операций на толстой и прямой кишке (как плановых, так и
экстренных) с профилактической целью назначают антибиотики - цефуроксим (либо
цефтриаксон), метронидазол, в некоторых случаях увеличивают длительность курсов этих
препаратов. При вмешательствах на аноректальной области (геморроидэктомия, удаление
полипов, кондилом) профилактическое применение антибиотиков не показано.
Спленэктомия. Отсутствие селезёнки или нарушение её функций повышает риск
тяжёлых гнойных осложнений, в том числе и сепсиса после спленэктомии. Большинство
инфекционных осложнений развивается в первые 2 года после спленэктомии, хотя они
могут появиться и спустя более чем 20 лет. Риск возникновения инфекции выше у детей и
при проведении спленэктомии по поводу не травмы, а злокачественного новообразования.
Профилактика антибиотиками рекомендуется всем больным, перенёсшим спленэктомию.
Препаратами выбора являются цефалоспорины поколения. Менее эффективен
феноксиметилпенициллин, при наличии аллергии к пенициллину показаны макролиды.
Профилактика антибиотиками необходима не во всех случаях, однако иногда она
может быть исключительно полезной как для самого больного, так и с экономической
точки зрения. Эффективность антибиотиков хирург должен определять на основании
предполагаемого риска послеоперационной инфекции. Выбор препарата для
профилактической антибиотикотерапии зависит от вида вероятных возбудителей,
наиболее часто являющихся причиной тех или иных послеоперационных бактериальных
осложнений. Однако инфекция может развиться, несмотря на антибиотикопрофилактику,
поэтому не следует недооценивать значение других методов предупреждения
послеоперационных бактериальных осложнений.
Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений необходима на всех
этапах эндо- и экзогенного инфицирования (воздействие на очаги инфекции, пути
передачи, операционную технику, ткани в зоне оперативного вмешательства), следует
также строго соблюдать правила асептики и антисептики.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Хирургическую операцию и обезболивание принято расценивать как
операционный стресс, а его последствия - как послеоперационное состояние
(послеоперационную болезнь).
Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате
комплекса различных влияний на больного: страха, возбуждения, боли, воздействия
наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приёма пищи,
необходимости соблюдать постельный режим и др.
Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы: 1) общее
состояние больного перед операцией и во время неё, обусловленное характером
заболевания; 2) травматичность и длительность оперативного вмешательства; 3)
недостаточное обезболивание.
196
Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до
выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний
послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки
больного из стационара - и поздний послеоперационный период - время с момента выписки
больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность.
Хирургическая операция и наркоз приводят к определённым патофизиологическим
изменениям в организме общего характера, которые являются ответом на операционную
травму. Организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций,
направленных на устранение последствий операционной травмы и восстановление
гомеостаза. Под действием операции не возникает нового вида обмена веществ, а
изменяется интенсивность отдельных процессов - нарушается соотношение катаболизма и
анаболизма.
Стадии
В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии):
катаболическую, обратного развития и анаболическую.
Катаболическая фаза
Продолжительность фазы - 3-7 дней. Она более выражена при серьёзных изменениях в
организме, обусловленных заболеванием, по поводу которого выполнена операция, а
также тяжестью операции. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют
продолжающееся кровотечение, присоединение послеоперационных (в том числе гнойно-
воспалительных) осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового
баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода (некупирующиеся
боли, неполноценное, несбалансированное парентеральное питание, гиповентиляция
лёгких).
Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой - повысить
его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и
пластических материалов.
Она характеризуется определёнными нейроэндокринными реакциями: активацией
симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, усиленным синтезом и
поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона,
адренокортикотропного гормона (АКТГ). В крови увеличивается концентрация декстрозы
и снижается содержание инсулина, происходит усиленный синтез ангиотензина и ренина.
Нейрогуморальные нарушения приводят к изменениям сосудистого тонуса (спазму
сосудов) и кровообращения в тканях, расстройствам микроциркуляции, нарушению
тканевого дыхания, гипоксии, метаболическому ацидозу, что в свою очередь
обусловливает нарушения водно-электролитного баланса, выход жидкости из кровяного
русла в межтканевые пространства и клетки, сгущение крови и стаз её форменных
элементов. В результате усугубляется степень нарушения в тканях окислительно-
восстановительных процессов, протекающих в условиях преобладания (вследствие
тканевой гипоксии) анаэробного гликолиза над аэробным. При подобных биохимических
нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард,
печень и почки.
Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой
потерю белков не только мышечной и соединительной ткани, но, что более важно, -
197
ферментных. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-
кишечного тракта, медленнее - белков поперечнополосатой мускулатуры. Так, при
голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная
потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Например, после резекции
желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложнённом течении и без
парентерального питания больной теряет 250-400 г белка, что в 2 раза превышает объём
белков плазмы и соответствует потере 1700-2000 г массы мышц. Потеря белка
значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях;
особенно она опасна, если до операции у больного была гипопротеинемия.
Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют
свои особенности.
Нервная система. В 1-е сутки после операции вследствие остаточного действия
наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к
окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со 2-х
суток после операции, по мере прекращения действия наркотических средств и появления
болей, возможны проявления неустойчивости психической деятельности, что может
выражаться в беспокойном поведении, возбуждении или, наоборот, угнетении.
Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением
осложнений, усиливающих гипоксию и нарушения водно-электролитного баланса.
Сердечно-сосудистая система. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение
пульса на 20-30%, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объёма
сердца.
Дыхательная система. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины.
Жизненная ёмкость лёгких снижается на 30-50%. Поверхностное дыхание может быть
обусловлено болью в месте операции, высоким стоянием диафрагмы или ограничением её
подвижности после операции на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-
кишечного тракта.
Нарушение функций печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии,
снижением синтеза ферментов, а также диуреза вследствие уменьшения почечного
кровотока и увеличения содержания альдостерона и антидиуретического гормона.
Фаза обратного развития
Длительность её 4-6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит
не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-
адреналовой системы и катаболических процессов, о чём свидетельствует уменьшение
выделения с мочой азота до 5-8 г/сут (вместо 15- 20 г/сут в катаболической фазе).
Количество вводимого азота выше экскретируемого с мочой. Положительный азотистый
баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в
организме. В этот период снижается выведение калия с мочой и происходит его
накопление в организме (участвует в синтезе белков и гликогена). Восстанавливается
водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния
парасимпатической системы. Повышен уровень соматотропного гормона (СТГ) инсулина,
андрогенов.
В переходной фазе ещё продолжается, хотя и в меньшей степени, повышенный расход
энергетических и пластических материалов (белков, жиров, углеводов). Постепенно он
198
уменьшается, и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, который
нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. Окончательное
преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход
послеоперационного периода в анаболическую фазу.
При неосложнённом течении послеоперационного периода фаза обратного развития
наступает через 3-7 дней после операции и длится 4-6 дней. Её признаками являются
исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные
становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание
становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. ЧСС приближается к
исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно-
кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить
газы.
Анаболическая фаза
Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров,
израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного
периода.
Нейроэндокринная реакция заключается в активации парасимпатической вегетативной
нервной системы и повышении активности анаболических гормонов. Синтез белков
стимулируют СТГ и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно
повышается. СТГ активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в
клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены.
Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, а
также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие
соединительной ткани.
В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление
запасов гликогена благодаря антиинсулиновому действию СТГ.
Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления,
восстановления нарушенных функций сердечнососудистой, дыхательной, выделительной
систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшаются самочувствие и
состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений
и АД, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи,
процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.
Продолжительность анаболической фазы - 2-5 нед. Её длительность зависит от
тяжести операции, исходного состояния больного, выраженности и продолжительности
катаболической фазы. Завершается эта фаза прибавлением массы тела, которое начинается
через 3-4 нед и продолжается до полного выздоровления (иногда несколько месяцев).
Восстановление массы тела зависит от многих факторов: степени её потери в
дооперационном периоде вследствие истощающих заболеваний, объёма и тяжести
операции, послеоперационных осложнений, выраженности и продолжительности
катаболической фазы послеоперационного периода. В течение 3-6 мес окончательно
завершаются процессы репаративной регенерации - созревание соединительной ткани,
образование рубца.
199
Наблюдение за больными
После выполненной операции больные поступают в отделение или палату
интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными,
проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи.
Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие
постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и ЭЭГ. Экспресс-лаборатория
позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови,
ОЦК, кислотно-основного состояния. В отделении интенсивной терапии есть всё
необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и
трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и
трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды,
оснащённый перевязочный стол.
Тщательное обследование больного проводят с помощью общеклинических методов
исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), а при необходимости -
инструментального исследования (ЭКГ, ЭЭГ, рентгенография и др.). Осуществляют
постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение -
возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз,
желтушность, сухость, потливость).
При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса,
наполнение, ритм, уровень АД и при необходимости - ЦВД, характер тонов сердца,
наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм
дыхания, проводят перкуссию и аускультацию лёгких.
При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость,
наличие налётов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения
брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга,
перистальтические кишечные шумы), пальпируют печень. От больного получают
сведения об отхождении газов, наличии стула.
Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза,
скорости мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасового диуреза.
Анализируют данные лабораторных исследований: содержание гемоглобина,
гематокрит, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови.
Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют
правильно определить состав и объём трансфузионной терапии, выбрать лекарственные
средства.
Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и
своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние
симптомы возможных осложнений и как можно быстрее начать лечение.
Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по
наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни
в виде дневниковых записей.
При наблюдении, за больным следует ориентироваться на критические показатели
деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения
причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи.