ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53414
Скачиваний: 1953
185
Предоперационная подготовка - важный этап хирургического лечения больного.
Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функций
органов и систем организма, не проведена их коррекция до, во время и после
вмешательства, успех в лечении сомнителен и исход операции может быть
неблагоприятным.
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстроэффективной и в
экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени
гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-
электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают
инфузионную терапию: переливание декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], альбумина,
протеина, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения
метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор декстрозы с инсулином.
Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.
При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови,
декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], альбумина, плазмы. При продолжающемся
кровотечении начинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в
операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под
прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.
При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или
геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую терапию,
направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при
травматическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке,
дезинтоксикационная терапия при токсическом шоке), восстановление ОЦК (с помощью
трансфузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).
Шок считают противопоказанием к операции (за исключением геморрагического шока
при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается
на уровне не ниже 90 мм рт.ст. При геморрагическом шоке и продолжающемся
внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состояния
шока, так как причина шока - кровотечение - может быть устранена только во время
операции.
Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать
следующие мероприятия:
1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с
помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию
(декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]);
2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация
кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция лёгких);
3) дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещающих растворов
дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных
методов детоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза, оксигенотерапии;
4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.
186
При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно-
электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность
комплексной трансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с
помощью средств, восстанавливающих ОЦК, устраняющих дегидратацию,
нормализующих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).
Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с
заболеванием и определяется локализацией процесса и состоянием больного. Так,
предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника:
бесшлаковая диета, приём слабительных, за несколько дней до операции назначают
очистительные клизмы. За 2-3 дня до неё перорально больному дают антибиотики
широкого спектра действия, чтобы уменьшить бактериальную обсеменённость толстой
кишки и тем самым снизить риск инфицирования окружающих тканей и кишечных швов в
послеоперационном периоде.
При операции по поводу стеноза антрального отдела желудка, вызванного язвенной
болезнью или опухолью, предварительно в течение нескольких дней зондом удаляют
застойное желудочное содержимое и желудок промывают до светлой воды раствором
гидрокарбоната натрия, слабым раствором хлористоводородной кислоты либо кипячёной
водой.
При гнойных заболеваниях лёгких (абсцессе, бронхоэктатической болезни) в
предоперационном периоде проводят комплексную бронхиальную санацию, используя
ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой и протеолитические
ферменты, муколитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной
мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекарственных
веществ, используют лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева и
полости абсцесса.
С целью санации костной полости, гнойных свищей у больных хроническим
остеомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введённые в свищевые
ходы, длительно промывают костную полость и свищ растворами антибактериальных
препаратов, протеолитических ферментов.
При нарушении естественного приёма, пассажа пищи больного сразу же переводят на
парентеральное питание (см. главу 7) или питание через зонд (проведённый ниже места
сужения пищевода или выходного отдела желудка) либо через гастростому.
Особого внимания требует подготовка к операции больных, у которых хирургические
заболевания, травматические повреждения возникли на фоне сахарного диабета.
Необходима тщательная коррекция кислотно-основного состояния (метаболический
ацидоз), нарушений в сердечно-сосудистой системе, почках, нервной системе. Больных,
получавших пролонгированные формы инсулина, перед операцией переводят на приём
простого инсулина.
Эти примеры не исчерпывают всех возможных вариантов специальной
предоперационной подготовки - она имеет свои особенности при различных заболеваниях
и подробно излагается в курсе частной хирургии.
При предоперационной подготовке больного возникает необходимость в выполнении
тех или иных процедур, направленных на подготовку органов и систем больного. Если
больной принимал накануне пищу или у него имеются явления кишечной
187
непроходимости, перед операцией проводят промывание желудка для предупреждения
рвоты или регургитации во время наркоза.
Дли промывания желудка необходимы желудочный зонд, воронка, таз, резиновый
фартук, перчатки, кружка и кувшин с кипячёной водой. Если позволяет состояние
больного, его усаживают на стул, но чаще эту процедуру проводят в положении больного
лёжа. Конец зонда смазывают вазелиновым маслом, вводят в полость рта, затем в глотку,
заставляя больного глотать, и слегка продвигают зонд по пищеводу. Достижение первой
метки на зонде (50 см) означает, что его конец находится в кардиальном отделе желудка.
При переполнении желудка из зонда сразу начинает выделяться содержимое, которое
свободно стекает в таз. Когда самостоятельное истечение прекращается, в наружный
конец зонда вставляют стеклянную воронку и приступают к промыванию желудка
методом сифона. Для этого воронку приподнимают над уровнем рта на 20-25 см и
вливают в неё 0,5-1 л воды, которая проходит в желудок. Чтобы в желудок не попал
воздух, струя должна быть непрерывной. При полном выходе жидкости из воронки
последнюю плавно опускают до колен больного (если он сидит) или ниже уровня кровати
(при горизонтальном его положении), причём раструб воронки должен находиться сверху.
Воронка начинает заполняться жидкостью, из наполненной воронки её сливают в ведро
или таз. Если жидкости вышло меньше, чем введено в желудок, положение зонда
изменяют - вводят глубже или подтягивают, а воронку плавно поднимают и вновь
опускают. Выделяющуюся при этом жидкость сливают, после прекращения выделения
вливают новую, и так - до чистой промывной воды.
Если ток жидкости прекращается, следует, воспользовавшись шприцем Жане,
несколько раз влить в зонд воду под давлением и аспирировать её. Как правило,
застрявшие кусочки пищи удаётся удалить, в противном случае зонд удаляют, прочищают
и вводят вновь.
По окончании промывания зонд плавно удаляют, охватывая его, как муфтой,
полотенцем, подведённым ко рту больного.
Катетеризация мочевого пузыря перед операцией производится с целью его
опорожнения, при задержке мочи - для исследования мочевого пузыря, если есть
подозрение на травму почки или мочевых путей.
Для катетеризации необходимы стерильный резиновый катетер, два стерильных
пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор нитрофурала 1:5000 или
2% раствор борной кислоты. Всё это укладывают на стерильный лоток. Руки моют
проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин спиртом.
При катетеризации у мужчин больного укладывают на спину с согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах и разведёнными ногами. Между его ногами
устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область
наружного отверстия мочеиспускательного канала тщательно протирают марлевым
шариком, смоченным антисептическим раствором. Пинцетом берут катетер на расстоянии
2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV
пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное
отверстие мочеиспускательного канала и пинцетом вставляют в него катетер. Перемещая
пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при
продвижении катетера возможно при прохождении им истмической части
мочеиспускательного канала. Появление мочи из катетера подтверждает, что он находится
188
в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают её цвет, прозрачность, количество.
После выведения мочи катетер извлекают.
При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к
катетеризации металлическим катетером, что требует определённых навыков (есть
опасность повреждения мочеиспускательного канала).
Катетеризацию у женщин выполнить технически проще, так как мочеиспускательный
канал у них короткий, прямой и широкий. Её проводят в положении больной на спине с
согнутыми и разведёнными ногами. Больная лежит на судне. Проточной водой обмывают
наружные половые органы, разводят малые половые губы пальцами левой руки и ватным
тампоном, смоченным антисептическим раствором, протирают область наружного
отверстия мочеиспускательного канала. Правой рукой пинцетом вставляют в него катетер.
Можно использовать женский металлический катетер, который берут за павильон так,
чтобы клюв его был обращён кверху. Катетер легко продвигают до появления мочи.
Удалив мочу, катетер извлекают.
Для проведения очистительной клизмы необходима кружка Эсмарха с резиновой
трубкой, краном или зажимом и стеклянным или пластмассовым наконечником. В кружку
набирают 1-1,5 л воды, заполняют трубку, чтобы вышел воздух, и перекрывают у самого
наконечника краном или зажимом. Наконечник смазывают вазелиновым маслом.
Больного укладывают на левый бок (по расположению сигмовидной кишки) и вводят
наконечник в прямую кишку на глубину 10-15 см. Зажим снимают или открывают кран,
кружку приподнимают и медленно вводят воду в прямую кишку, затем наконечник
удаляют, больного укладывают на спине на подкладное судно (или, если позволяет
состояние, он садится на судно). Рекомендуют как можно дольше удерживать воду.
Сифонную клизму применяют в случаях, когда очистить кишечник от каловых масс
обычной клизмой не удаётся (кишечная непроходимость, каловый завал). Для сифона
используют резиновую трубку или зонд, которые надевают на большую стеклянную
воронку. Больного укладывают на левый бок на край кровати, кушетку или топчан.
Воронку заполняют водой и, открыв зажим на трубке, вытесняют из неё воздух, после
чего вновь накладывают зажим. Конец резиновой трубки или зонда вводят в прямую
кишку на 10-12 см, снимают зажим и, приподнимая воронку, вводят воду в толстую
кишку в объёме 2-3 л. Воду постоянно подливают в воронку, чтобы не было перерыва в
струе жидкости и в кишку не попал воздух. При позывах на стул воронку опускают ниже
уровня кровати, тогда по типу сифона жидкость будет наполнять воронку, а с жидкостью -
отходить газы и каловые массы. При наполнении воронки жидкость сливают. Процедуру
заполнения кишки водой и выведения её повторяют несколько раз, расходуя 10-15 л.
Обильное отхождение кала и газов, исчезновение болей, уменьшение вздутия живота
являются благоприятными признакам при кишечной непроходимости.
Накануне операции больного осматривает анестезиолог и в соответствии с
предполагаемой операцией, состоянием больного, методом обезболивания назначает
премедикацию (см. главу 3).
Предварительная подготовка операционного поля
Накануне операции больному делают очистительную клизму, он принимает
гигиеническую ванну или душ, затем ему меняют нательное и постельное бельё. Утром в
день операции больному сбривают волосы в области операционного поля сухим
способом.
189
При наличии раны подготовка операционного поля имеет свои особенности. Повязку
снимают, рану накрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг протирают диэтиловым
эфиром и сбривают волосы сухим способом. Все движения - протирание кожи, сбривание
волос - должны проводиться в направлении от раны, чтобы уменьшить степень её
загрязнения. После сбривания волос салфетку снимают, кожу вокруг раны смазывают 5%
спиртовым раствором йода и рану накрывают стерильной салфеткой. В операционной
рану вновь обрабатывают спиртовым раствором йода и изолируют стерильным
операционным бельём.
Доставка больного в операционную
Больного доставляют в операционную на каталке. В экстренных случаях продолжают
вливание тех или иных лекарственных растворов, одновременно с помощью
интубационной трубки (если была интубация трахеи) проводят ИВЛ.
Если у больного было наружное кровотечение и наложен жгут, то больного
транспортируют в операционную со жгутом, который снимают во время операции или
непосредственно перед ней. Так же при открытых переломах больного доставляют в
операционную с повязкой, наложенной на рану, и с транспортной шиной, а больных с
острой кишечной непроходимостью - с зондом, введённым в желудок. С каталки больного
осторожно перемешают на операционный стол вместе с системой для трансфузии, жгутом
или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения
операции.
Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений
Источники микрофлоры, вызывающей послеоперационные воспалительные
осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом
организме (эндогенная инфекция). При уменьшении количества попавших на раневую
поверхность бактерий частота осложнений значительно снижается, хотя сегодня роль
экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений благодаря
использованию современных методов асептики представляется не такой значительной.
Эндогенное инфицирование операционной раны происходит контактным, гематогенным и
лимфогенным путями. Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений
при этом заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного
вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в
крови и лимфе, а также воздействии на воспалительный процесс в зоне оперативного
вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в
септическое.
Направленное профилактическое применение антибиотиков для санации очагов
хирургической инфекции при подготовке больных к операции определяется локализацией
очага возможного инфицирования и предполагаемого возбудителя. При хронических
воспалительных заболеваниях дыхательных путей (хроническом бронхите, синуситах,
фарингите) показано применение макролидов. При хронической инфекции половых
органов (аднексите, кольпите, простатите) целесообразно использование фторхинолонов.
Для общей профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в современных
условиях наиболее обосновано назначение цефалоспоринов и аминогликозидов.
Рациональное проведение антибиотикопрофилактики снижает частоту
послеоперационных осложнений. При этом большое значение имеют вид оперативного
вмешательства, состояние больного, вирулентность и токсичность возбудителя, степень
инфицирования операционной раны и другие факторы.