ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53437
Скачиваний: 1953
210
Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на
место патологического процесса. Особенно важно определить точку максимальной
болезненности. Так, при надавливании пуговчатым зондом в случае панариция или
флегмоны устанавливают точку наибольшей болезненности - она указывает на место
нахождения гноя, при проведении пальцем по кости при травме - на место перелома.
Такие же так называемые болевые точки имеют значение при исследовании брюшной
полости (например, при остром аппендиците).
Пальпацией определяют изменение объёма опухоли, в частности при сосудистых
опухолях (ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются
от крови, которая уходит по сосудам, а при грыжах (брюшных, мозговых) под
оказываемым давлением их содержимое уходит в брюшную полость, полость черепа.
Смещаемость опухоли также определяют пальпацией. При этом решают вопрос, откуда
исходит опухоль (кожа, мышцы, кости). Отсутствие смещения характерно для
злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно
подвижны относительно окружающих тканей. Для определения подвижности опухоли её
захватывают у основания и совершают ею движения кверху, книзу, вбок.
Пульсация свойственна артериальным аневризмам и сосудистым опухолям. При
артериальных аневризмах ощущается особая вибрация, имеющая характер журчания,
жужжания. Синхронная с сердечными сокращениями пульсация характерна для
пульсирующей гематомы. Определение пульса производят в определённых местах: на
лучевой артерии - по ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2-3 см выше
лучезапястного сустава; на плечевой артерии - кнутри от двуглавой мышцы; на бедренной
артерии - ниже паховой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины; на подколенной
артерии - в области подколенной ямки при положении больного на животе с согнутой в
коленном суставе конечностью под углом 120°; на задней большеберцовой артерии -
между задненижним краем внутренней лодыжки и пяточным (ахилловым) сухожилием; на
тыльной артерии стопы - по линии, проведённой между I и II пальцами к голеностопному
суставу; на височной артерии - на 1 см спереди от козелка ушной раковины.
Пальпацией могут выявляться хруст, треск, крепитация. Это бывает при скоплении
воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). Крепитация определяется
при лёгком нажиме на кожу. При кровоизлиянии со сгустками крови пальцы ощущают
лёгкий хруст, напоминающий хруст снега; при наложениях фибрина во влагалищах
сухожилий во время сгибания пальцев кисти ясно слышен особый треск. При переломах
трубчатых костей движение отломков даёт отчетливую крепитацию вследствие трения
костных отломков друг о друга. Пергаментный хруст наблюдают при центральных
костных кистах, миелогенных саркомах и фибринозном остите, если надавить на
истончённую пластинку коркового вещества кости.
Пальпацию живота выполняют по методу Образцова-Стражеско. Это ценный способ
исследования органов брюшной полости, в том числе и при воспалительных процессах.
При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки.
Для этого больного кладут на твёрдую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и
дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном
дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц.
Исследование лучше проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми
пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие
движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом
устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней,
смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяют наличие
211
болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных
образований. С помощью пальпации устанавливают также наличие ряда специальных
болевых симптомов (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется
пальпация живота аускультацией.
Перкуссия (выстукивание)
Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях
внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и лёгких, а также
наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда. При наличии
жидкости в плевральной полости определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей
точкой по задней подмышечной линии. Иногда уровень жидкости может быть
горизонтальным - при пиопневмотораксе, при котором в плевральной полости имеется не
только жидкость, но и воздух. Перкуссия даёт возможность определить положение
сердца, причём его смещение может быть результатом скопления жидкости или газа в
одной из плевральных полостей.
Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже полное
исчезновение печёночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота.
Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости
наблюдается при перитоните, что выявляется при перкуссии по притуплению звука в
отлогих местах живота, причём притупление перемещается при изменении положения
больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при
положении больного на спине, затем, не меняя положение своей руки, лежащей на животе
больного, его просят повернуться на бок и продолжают перкуссию. Скопление жидкости
и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной.
В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был
тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также
вздутие кишечника - при перитоните и других воспалительных процессах в брюшной
полости.
Аускультация (выслушивание)
Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление)
или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное,
жёсткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное
отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии
кишечной перистальтики (атонии) и характерно для тяжёлого перитонита; шум
«падающей капли», усиленную перистальтику отмечают при кишечной непроходимости и
т.д.
Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем
при исследовании внутренних органов. Однако метод местного выслушивания в
отдельных случаях (при внутрисуставных повреждениях, переломах длинных трубчатых
костей, аневризмах) может быть использован для получения дополнительных
диагностических данных, например при выявлении крепитации при переломах. При
переломах отмечают также нарушение проводимости звука по кости при поколачивании
по одному из отломков.
При аускультации сосудов в норме над магистральной артерией часто выслушивается
проводной тон удара пульсовой волны. Аускультацию следует проводить во всех точках,
особенно при обследовании больного с атеросклеротическим поражением артериальных
212
сосудов. При сужении или расширении артерии выслушивается систолический шум, при
сбросе крови из артериального в венозное русло - систолодиастолический, при аневризме
- «шум волчка».
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования
Для уточнения диагноза, выяснения состояния органов и систем организма
используют клинические и биохимические исследования крови: определение
содержания форменных элементов крови, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов
(СОЭ), соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния
свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, уровня белка и белковых фракций,
глюкозы, ферментов, билирубина, мочевины, креатинина; исследование объёма
циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов (глобулярный объём, объём
циркулирующей плазмы).
При исследовании мочи определяют относительную плотность, цвет, реакцию,
наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов.
Иммунологические исследования - изучение клеточных факторов иммунитета:
количества лимфоцитов, содержания Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов (А,
М, G), лизоцима, комплемента и других факторов.
Микробиологические исследования - выделение микроорганизмов из экссудата,
гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и
чувствительности к антибактериальным препаратам.
Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения
диагноза онкологических заболеваний. Материалом для исследования служат пунктаты,
кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании; мазки с
поверхности опухоли, осадок жидкости, полученной из плевральной, брюшной полостей.
Функциональные исследования
Функциональные исследования используют для оценки физиологического состояния
органов. С этой целью производят электрокардиографию, осциллографию, спирометрию,
электроэнцефалографию и др.
Рентгенологические методы
Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с
хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию,
томографию, ангиографию, лимфографию, фистулографию.
Эндоскопические методы
Использование гибких фиброэндоскопов даёт большую информацию для установки
диагноза как за счёт возможного осмотра внутренней поверхности органов [желудка
(гастроскопия), кишечника (колоноскопия), плевральной (торакоскопия) и брюшной
(лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средостения (медиастиноскопия),
мочевого пузыря (цистоскопия) и др.], так и вследствие получения материала для
213
цитологического или гистологического исследования путём аспирационной биопсии -
взятия мазков или кусочка тканей со слизистой оболочки, из язвы или опухоли.
Ультразвуковые методы исследования
Ультразвуковые (УЗ) методы исследования - УЗИ, допплерография позволяют
обнаружить камни в жёлчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних
органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние выводных протоков,
внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов и т.д.
Радиоизотопные методы исследования
Радиоизотопные методы исследования основаны на принципе избирательного
поглощения и распределения в органе тех или иных веществ с радиоактивной меткой.
Применяют такие радиоактивные изотопы, как
131
I,
87
Sr,
32
Р,
99m
Tc и др. Используемые
изотопы отличаются коротким периодом полураспада и не оказывают вредного влияния
на организм. Распределение в органе радиоактивного фармпрепарата фиксируют с
помощью специального индикатора - аппарат даёт изображение накопления препарата.
Компьютерная томография (КТ)
Метод основан на выявлении и компьютерном построении изображения степени
поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений
(опухолей, кист, очагов деструкции, абсцессов, камней, воспалительных инфильтратов).
Метод позволяет чётко определить локализацию патологического процесса во всех
внутренних органах, мозге, костях, установить активность процесса и выбрать наиболее
рациональный хирургический доступ в случае необходимости оперативного лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В основе МРТ - выявление резонансного магнитного излучения, возникшего в органе
под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация
фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму,
размеры, топографию органов, наличие образований (опухолей, кист, гнойников) с
изображением поперечного или сагиттального среза тела.
Диагностический алгоритм и оценка тяжести состояния больного
Обобщённая информация, полученная при общеклиническом обследовании больного с
использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных
исследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения.
На основании клинического обследования больного формулируют предварительный
диагноз, который включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие
болезни. Поставленный диагноз позволяет определить план дальнейшего обследования
больного, необходимость проведения специальных методов исследования:
лабораторных, функциональных, рентгенологических, УЗИ, радиоизотопных,
эндоскопических, гистологических (биопсия) и др. Рекомендации по проведению
специальных методов исследования должны строиться по принципу: от простого - к
сложному, от неинвазивного - к инвазивному методу. Алгоритм обследования может быть
прекращён на любом этапе, как только будет уточнён диагноз заболевания.
214
Полученные результаты клинического и специального обследования больного
позволяют поставить окончательный (клинический) диагноз. Этот диагноз
предусматривает установление основного заболевания и его осложнений, указание на
наличие сопутствующих болезней.
Применяемые специальные методы исследования могут нести риск развития тех или
иных осложнений. Так, при таких инвазивных методах (когда нарушается целостность
кожных покровов), как диагностическая пункция, лапароскопия, торакоскопия, биопсия и
других, возможны кровотечение, повреждение внутренних органов, инфекционные
осложнения и др. Назначая больному те или иные специальные методы обследования,
следует руководствоваться принципами:
• инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;
• следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам
исследования;
• предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для
диагностики).
Таблица 5. Шкала Глазго для определения тяжести комы