ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52793
Скачиваний: 1935
220
2. Для полного выздоровления.
3. Для восстановления трудоспособности.
ЭПИКРИЗ
Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе
проведённого лечения. Заполняют эпикриз при выписке больного из стационара, переводе
в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.
В эпикризе должны быть отражены следующие основные положения.
1. Дата поступления и срок пребывания в больнице.
2. Развёрнутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, его стадию,
наличие сопутствующей патологии, осложнения основного заболевания.
3. Обоснование диагноза с перечислением основных симптомов, данных
лабораторного, инструментального, функционального, морфологического
(гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материала) исследований.
4. Проводившееся лечение с указанием выполненной операции, дополнительного
лечения - антибактериального, иммунотерапии, физиотерапии.
5. Послеоперационное течение с указанием осложнений.
6. Состояние больного на момент выписки с указанием его трудоспособности.
7. Рекомендации дальнейшего лечения с указанием лекарственных средств, методов
лечебной физкультуры, диеты, санаторного лечения, необходимости наблюдения врачами
других специальностей.
При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную
причину смерти больного.
221
ГЛАВА 10.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ
В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное
одномоментное воздействие на организм внешних факторов - механического,
термического, электрического, лучевого и др. Травма может вызвать анатомические или
функциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной
реакцией организма.
Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - наука о
повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и
состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов,
нарушающих целостность и функции тканей и органов, а также разрабатывающая
методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.
Травматология представляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных
разделов, которые являются частью отдельных специальностей (например, повреждения
глаза - раздел офтальмологии, горла и носа - оториноларингологии, черепа -
нейрохирургии, мочеполовой системы - урологии и т.д.). Большим самостоятельным и
очень важным разделом травматологии является ортопедия, включающая распознавание
и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий.
С необходимостью оказания само- и взаимопомощи человек столкнулся очень давно.
Результаты лечения переломов костей стали известны благодаря археологическим
находкам в различных уголках земного шара. При изучении скелетов доисторических
людей с теми или иными повреждениями было установлено, что в лечении переломов
существовал «ортопедический подход», доказательством чего является хорошее сращение
переломов при правильном сопоставлении отломков (например, у неандертальцев
перелом ключицы срастался при абсолютно правильном стоянии отломков). Обнаружение
черепов со следами трепанации в доисторическом периоде ещё раз подтверждает, что уже
в то время человек имел представление о хирургическом подходе при лечении
повреждений. Об искусстве лечения переломов свидетельствуют также находки мумий: за
2500 лет до н.э. переломы лечили, соблюдая принципы иммобилизации отломков костей.
Во всех сочинениях по медицине Гиппократа, который жил в IV в. до н.э. (460-356),
красной нитью проходит знаменитое положение, ставшее законом для врачей всех
времён: врач должен лечить не болезнь, а больного. Наибольший интерес представляют
труды Гиппократа «О переломах», «О суставах», «О рычаге», «Ранения головы». В его
трактатах подробно излагаются симптоматика и методы лечения вывихов и переломов.
Многие из них послужили прототипами различных аппаратов для репозиции, а методы
вправления вывихов по Гиппократу не утратили своей ценности до настоящего времени.
Гиппократ предложил различные способы вправления вывихов плеча (рукой, пяткой,
плечом, круглой палкой по методу рычага) и рекомендовал во избежание рецидива
накладывать валик в подмышечную ямку, а плечо привязывать к телу с помощью мягкой
повязки. Много внимания он уделял вывихам бедра и предложил несколько методик их
устранения с применением специальных приборов. Для репозиции переломов Гиппократ
пользовался сконструированными им аппаратами.
Через 400 лет римский врач Корнелий Цельс (I в. до н.э.) написал трактат «О
медицине», в котором значительно дополнил и углубил представление Гиппократа о
222
ранах, охарактеризовал заболевания костей, дополнил существовавшее до него понятие об
операциях на костях: выскабливание, прижигание, резекция кости до момента появления
небольшого количества крови и др. Он значительно углубил понятие о симптомах
черепно-мозговой травмы: потеря сознания, спутанность сознания и бред, расстройство
речи, сна, аппетита; ригидность мышц и т.д.
Почти в одно время с Цельсом вопросы деформаций и повреждений человеческого
скелета разрабатывал Гален (около 130-200 гг. н.э.), которому мы обязаны введением
таких терминов, распространённых в наши дни, как «лордоз», «кифоз», «сколиоз». Гален
и Цельс отмечали своеобразие в течении некоторых деформаций скелета и заболеваний у
детей, а Цельс указал, что детей следует лечить иначе, чем взрослых.
Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внёс «отец современной
хирургии» французский врач Амбруаз Паре (1510-1590), который предложил много
различных методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Им впервые
был введён жёсткий корсет при искривлении позвоночника, при косолапости он
рекомендовал специальную обувь, много внимания уделял протезированию, лечению
переломов. Особенно ценным было его предложение накладывать специальные
металлические шины с отверстиями при открытых переломах костей конечностей, что
позволило производить перевязку, не снимая иммобилизирующих приспособлений.
В доантисептический период преобладало, что вполне понятно, консервативное
направление в ортопедии и травматологии, хотя многие исследователи стремились
применить хирургические вмешательства, что ускорило бы процесс излечения.
Начало XIX века характеризуется новыми исследованиями, как в травматологии, так и
в ортопедии. Так, Г. Дюпюитрен (1777-1835) детально разработал и описал перелом
внутренней лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети, контрактуру пальцев кисти
при изменениях ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).
В России того времени возрос интерес ведущих хирургов к вопросам травматологии и
ортопедии. Представители двух школ - московской и петербургской - с успехом
разрабатывали многие вопросы лечения переломов, ими опубликован ряд ценных работ. К
началу XIX века в России сформировалась ортопедическая школа в Санкт-Петербурге,
возглавлявшаяся X.X. Саломоном, и травматологическая московская школа во главе с
профессором Московского университета Е.О. Мухиным.
Большой вклад в травматологию внёс великий русский учёный Н.И. Пирогов (1810-
1881). Исключительное значение имели его работы, касающиеся военно-полевой
хирургии: применение эфирного наркоза во фронтовых условиях, гипсовой повязки,
остеопластической ампутации голени. Важную роль сыграли работы Н.И. Пирогова,
рассматривающие соотношение суставных поверхностей в разных положениях сустава с
помощью топографоанатомических препаратов. Большое внимание он уделял
исследованию синовиальных влагалищ на конечностях.
Конец XIX века ознаменовался открытием В.К. Рентгеном (1895) Х-лучей, что
облегчило изучение костной патологии и диагностику различных переломов.
Значительным толчком к активному хирургическому подходу в лечении различных
деформаций послужила наступившая эра антисептики. С 70-х годов XIX века вплоть до
начала XX века восстановительная хирургия костно-мышечной системы обогатилась
рядом хирургических приёмов и оригинальными операциями. Развитие антисептики
223
позволило перейти к более активному методу лечения переломов, и уже к 70-м годам
прошлого столетия некоторые хирурги при лечении ложных суставов стали применять
оперативное соединение костных отломков (остеосинтез) различными материалами.
Как известно, для сращений переломов основное значение имеют плотное
соприкосновение отломков, прочное удержание их и продолжительный покой. Все эти
условия соблюдаются при применении метода компрессионного лечения.
Таким образом, внедрение в хирургию антисептики и асептики, использование Х-
лучей, применение металлоостеосинтеза и аппаратов внеочагового остеосинтеза,
различных ортопедических аппаратов и приспособлений позволили по-новому подойти к
лечению травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Травматические повреждения занимают третье место в общей заболеваемости
(12,7%), уступая гриппу и ОРВИ, а также сердечно-сосудистым заболеваниям. У мужчин
травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин в возрасте 15-29 лет травмы
занимают первое место в общей заболеваемости. От 5,5 до 8,5% больных с травмами
нуждаются в госпитализации, остальные получают медицинскую помощь амбулаторно: в
травматологических пунктах, амбулаториях и поликлиниках, здравпунктах
промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности.
Оказание первой и специализированной лечебной помощи травматологическим
больным имеет ряд особенностей. Первую помощь на месте происшествия при
промышленных травмах осуществляют работники санитарных постов или здравпунктов
предприятий. В городах и районных центрах созданы станции скорой помощи,
сотрудники которых по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают
первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжёлой травме
больных госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое
отделение, где они получают необходимую высококвалифицированную помощь. При
травмах, не требующих госпитализации, дальнейшую хирургическую помощь оказывают
в поликлиниках, травматологических пунктах. Знание основных принципов оказания
первой помощи и медицинских манипуляций при травмах необходимо всем врачам, так
как с травматологическим больным может встретиться врач любой специальности - как по
долгу службы, так и в быту. В ряде случаев при травмах первую помощь оказывают в
порядке само- и взаимопомощи (в походе, транспорте и др.).
По условиям возникновения травмы можно разделить на три группы:
производственные, непроизводственные и военные.
• Производственный травматизм делят на: а) промышленный; б)
сельскохозяйственный.
• Непроизводственный травматизм: а) транспортный; б) уличный; в) детский; г)
бытовой; д) спортивный; е) умышленный.
• Военные травмы: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения.
По виду повреждающего агента выделяют травмы: 1) механические; 2) химические;
3) термические; 4) лучевые; 5) огнестрельные; 6) комбинированные.
Виды механических травм. Выделяют закрытые травмы, при которых кожа и
слизистые оболочки остаются неповреждёнными, и открытые, сопровождающиеся
224
повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, что резко увеличивает опасность
инфицирования повреждённых тканей и приводит к осложнениям, порой очень тяжёлым
(например, столбняк, остеомиелит, газовая гангрена и т.п.).
Различают неосложнённые и осложнённые повреждения. По времени развития
осложнения могут быть непосредственными, возникающими в момент повреждения или в
первые часы после него (шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов).
Осложнения, возникающие в различные сроки (от нескольких часов до нескольких недель
после травмы), причиной которых является хирургическая инфекция (местная гнойная
инфекция - нагноение раны, перитонит, плеврит; общая гнойная инфекция - сепсис,
газовая гангрена, столбняк), относят к ближайшим осложнениям. Поздние осложнения
появляются в отдалённые сроки после повреждения и связаны с развитием хронической
гнойной хирургической инфекции (например, хронический остеомиелит, свищи и др.).
В зависимости от характера повреждения травмы могут быть простыми [повреждение
одного органа или его части (перелом бедра)] и комбинированными, при которых
сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы
(перелом бедра и отморожение стоп и т.п.).
В зависимости от повреждения полых органов различают травмы, проникающие в
полости (живота, груди, черепа, сустава), следствием которых может стать ряд серьёзных
осложнений (кровотечение, перитонит, пневмоторакс, инфицирование полости), и
непроникающие.
Выделяют также травмы прямые, возникающие непосредственно на месте приложения
травмирующего фактора (переломы костей стопы, кисти, предплечья при падении
тяжёлого предмета или ударе), и непрямые, возникающие в области, отдалённой от места
приложения травмирующей силы (перелом позвоночника при падении на седалищные
бугры). Острые травмы бывают при внезапном однократном воздействии травмирующего
фактора, хронические травмы развиваются в результате длительного многократного
воздействия травмирующего агента (мозоли, контрактура Дюпюитрена и др.).
Тяжесть повреждений и их последствий определяется несколькими факторами.
1. Механизм травмы и внешний фактор, вызвавший повреждение. Тяжёлые и
твёрдые предметы вызывают более тяжёлые разрушения тканей, чем лёгкие; мягкие, а
также острые предметы чаще вызывают открытые повреждения, а тупые - закрытые.
Имеет значение термическое и химическое состояние травмирующего агента. Большую
роль играют направление травмирующей силы, угол её действия, быстрота и
продолжительность. Изучение механизма травмы имеет большое значение для
диагностики (например, переломов) и определения особенностей повреждения (вид
перелома: косой, поперечный, винтообразный и др.). При определённом механизме
травмы обычно возникают типичные повреждения: при падении на ладонь вытянутой
руки - перелом лучевой кости в типичном месте, винтообразный перелом костей голени на
скользкой дороге и т.п.
2. Анатомо-физиологические особенности органов и тканей. Паренхиматозные
органы (печень, селезёнка, мозг) повреждаются при воздействии даже небольшой силы.
Анатомические особенности кожи делают её устойчивой к воздействию травмирующего
фактора, вследствие чего нередко при сохраняющейся целостности кожных покровов,
брюшной стенки или черепной коробки наблюдают тяжёлые разрушения глубжележащих
тканей: закрытые переломы, разрывы внутренних органов, массивное размозжение и