ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52819
Скачиваний: 1935
275
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-
красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании
пинцетом.
Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны
быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно
лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишённые надкостницы,
выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении
повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При
проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при
хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью
удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя,
но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел,
очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков,
карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого
отделяемого.
Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации
инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный
шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является
предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления
раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило,
заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При
определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия
подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в
послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного
промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических
ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной
хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло
нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию
заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней,
если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо,
заживление происходит первичным натяжением.
В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. первичная хирургическая обработка
ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме - без наложения
первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали
острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов.
Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние
сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и
систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в
ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй миро- вой войны и
276
последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва
при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с
отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых
условиях и на этапах медицинской эвакуации.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на
некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в
условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва - от
нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения
заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15
дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда
произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна
раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краёв и иссечение
рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры
тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны -
исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и
некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать
основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация
краёв и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой
ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из
кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для
нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо
сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию
грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие
ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято
называть заживлением по типу первичного натяжения (в отличие от истинного
первичного натяжения), так как хотя рана и заживает линейным рубцом, в ней происходят
процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
Инфекционные осложнения ран
Неспецифическая раневая инфекция
Нагноение ран
Клинические признаки нагноения ран проявляются через 2-3 сут после ранения.
Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения тканей, неполное
удаление повреждённых тканей во время хирургической обработки, наличие в ране
вирулентной микрофлоры. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация,
сильные боли в зашитой ране, высокая температура тела характерны для
стафилококковой инфекции, при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое
течение воспаления, но с обширными очагами некроза наблюдается при инфицировании
277
ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой, гнойно-воспалительный
процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без чётких границ
воспаления. При стрептококковой инфекции наблюдают выраженный воспалительный
инфильтрат с отчётливой гиперемией кожи.
Развитие гнойно-воспалительного процесса в ране в первые 3-5 дней после ранения
называют первичным нагноением, в более поздние сроки - вторичным нагноением,
обусловленным появлением новых очагов некрозов в ране и вторичным инфицированием
раны больничными штаммами микроорганизмов.
При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется отёчность её краёв,
изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми,
увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат изменяется на
серозно-гнойный, а затем - на гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь,
гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и
болезненны. Часто встречается лимфангиит.
По мере стихания воспаления уменьшаются отёк окружающих тканей и гиперемия
кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т.е.
процесс переходит в репаративную фазу - стадию заживления раны. При неблагоприятном
течении нарастают симптомы общей интоксикации (высокая температура тела, озноб,
тахикардия), увеличивается отёк окружающих рану тканей, усиливается гиперемия кожи,
прогрессирует некроз тканей, увеличивается гнойное отделяемое. Температура тела
повышается до 39-40 °С. В тяжёлых случаях нарастают общее недомогание, слабость,
потеря аппетита, головная боль. В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, СОЭ увеличена.
Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофлоры. Зловонный
запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, сине-зелёный цвет
экссудата наблюдают при гнойном процессе, вызванном синегнойной палочкой, зелёный
цвет - зеленящим стафилококком и т.д.
Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в
ней относится к ранним признакам присоединения гнилостного распада тканей.
Постоянный его признак - специфический запах разлагающихся тканей, обусловленный
характером возбудителя. Так, запах гниющего мяса возникает при развитии в ране
Clostridium sporogenes, запах аммиака, разлагающейся мочи - при развитии Е. coli, Proteus
vulgaris, запах гнили, плесени - при наличии грибов и спирохет.
При развитии гнилостной инфекции рана становится сухой, отсутствуют грануляции,
нарастает некроз тканей, мышцы серые, тусклые. Отделяемое ран грязно-серого, бурого
цвета, иногда с зеленоватым или коричневым оттенком, со специфическим запахом.
Окружающие рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелёными пятнами в
результате пропитывания их продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы
часто увеличены и болезненны.
Признаки неклостридиальной анаэробной инфекции - неприятный запах экссудата,
обилие некротических тканей в ране, наличие гнойного содержимого грязно-серого цвета,
с капельками жира. Выражены признаки тяжёлой интоксикации: субиктеричность или
желтушность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от анаэробной
клостридиальной (газовой) гангрены местные проявления менее выражены, нет
278
характерного изменения мышц (вид варёного мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи,
очень редко отмечается скопление газа в тканях (отсутствие симптома крепитации).
Лечение
Хирургическое лечение нагноившихся ран (после первичной обработки или не
подвергавшихся ей) предусматривает вторичную хирургическую обработку. При
нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять швы и развести края раны, тем
самым давая отток экссудату, гною. Наличие гнойных затёков, некрозов служит
показанием для вторичной хирургической обработки ран. Цель операции - иссечение
некротизированных тканей, вскрытие гнойных затёков и адекватное дренирование раны.
Обработку раны выполняют под наркозом. Начинают операцию с ревизии раны -
определяют распространённость некрозов, наличие гнойных затёков, инородных тел при
осмотре или обследовании пальцем, инструментом (корнцангом, зажимом). Затем
удаляют гной, некротизированные ткани иссекают, стараясь не повредить здоровые ткани.
Вскрывают карманы раны, удаляют гной. Рану неоднократно обильно промывают
раствором антисептиков (пероксидом водорода, хлоргексидином, гипохлоритом натрия),
осушивают и дренируют. При необходимости карманы, затёки дренируют через
стерильные разрезы (контрапертуры). В рану рыхло вводят марлевые тампоны с
раствором протеолитических ферментов. Эффективность механической некрэктомии
повышают УЗ-кавитация раны, лазерное воздействие (выпаривание некротизированных
тканей).
Дальнейшее лечение гнойной раны проводят с учётом фазности течения раневого
процесса.
Применяют антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспапительную и
симптоматическую терапию. В I фазе раневого процесса необходимо удалить гной,
некротизированные ткани, уменьшить отёк тканей, проводить антибактериальную
терапию. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя,
продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью
некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают
раны антисептическими растворами. Для удаления некротических тканей применяют лучи
лазера, УЗ-кавитацию. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или
поэтапную некрэктомию.
Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжёлых случаях, при обширных
гнойных ранах с тяжёлой интоксикацией - 2 раза в день.
При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации применение
средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как
они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с
мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей (например, мазью
диоксометилтетрагидропиримидина). Сближают края раны полосками лейкопластыря.
При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний
вторичный шов, при больших плоских ранах - аутодермопластику.
Общее лечение нагноившихся ран проводится по принципам лечения хирургической
инфекции (см. главу 11). Показания, выбор средств антибактериальной,
дезинтоксикационной терапии проводят с учётом состояния больного.
279
Специфическая раневая инфекция
Газовая гангрена
Осложнение ран анаэробной клостридиальной инфекцией характеризуется быстро
развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей
с образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикацией. Анаэробную инфекцию
вызывает внедрение в рану спорообразующих анаэробных микробов (Cl. perfringens, Cl.
oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum). Классификация газовой гангрены
I. По клинико-морфологическим проявлениям: а) клостридиальный миозит; б)
клостридиальный панникулит (целлюлит); в) смешанная форма.
II. По распространённости: а) локализованная форма; б) распространённая форма.
III. По клиническому течению: а) молниеносная; б) быстро прогрессирующая; в)
медленно прогрессирующая.
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних
конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением
раны землёй, обрывками одежды и прочим; расстройства кровообращения,
обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов
жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок,
анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при
недостаточной транспортной иммобилизации.
Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны при наличии
некротических тканей. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин,
невротоксин и др.). Экзотоксины вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отёк
тканей усугубляет расстройство кровообращения, отёк внутри фасциальных футляров
способствует ишемии и некрозу. Гемолиз крови в тканях, распад мышц приводят к
имбибиции клетчатки, кожи с образованием голубых, бронзовых пятен. Газообразование
является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно более
постоянно при наличии Cl. perfringens. Всасывание экзотоксинов, продуктов распада
тканей, гемолиза вызывает тяжёлую интоксикацию. Довольно часто присоединяется
гнилостный распад тканей из-за вторичного инфицирования.
Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение
больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможённость, адинамия),
повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по
ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязки.
При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого,
выбухание мышц, отёчность краёв раны, появление пузырей на коже, следы вдавливания
повязки или лигатуры, наложенной на конечность (симптом лигатуры), «врезывание»
швов. Отёчная ткань остаётся неизменённой после надавливания пальцем (не остаётся
вдавлений). На отёчность ткани указывают чётко выраженные углубления у корня волос.
Отёк распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.
Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук
при поколачивании инструментом по коже (симптом шпателя) или бритьё волос