Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

405 

мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное 
расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель области thenar и 
срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной 
впадины. 

Рис. 126. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти: 1 - 

подкожная; 2 - ладонная надсухожильная; 3 - подсухожильная; 4 - флегмона thenar; 5 - 

флегмона hypothenar; 6 - подкожная флегмона тыла кисти; 7 - подфасциальная флегмона 

тыльной поверхности кисти. 

Флегмона возвышения мизинца 

Флегмона возвышения мизинца (hypothenar) не сопровождается явлениями 

выраженной интоксикации. Характерны умеренный отёк, гиперемия и напряжение тканей, 
болезненность при пальпации в области hypothenar, усиление боли при движении V 
пальца. 

Комиссуральная флегмона 

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными 

воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области II-IV пястно-
фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон - мозольные 
абсцессы, «намины». Флегмоны сопровождаются значительной болью, отёком дистальной 
части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько 
разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно из-за 
натяжения воспалённого ладонного апоневроза. Возможны непосредственное 
распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную 
поверхность кисти и вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, 
находящегося в непосредственной близости. Распространение инфекции может 
происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц с 
присоединением воспаления срединного ладонного пространства (рис. 127). 

Флегмона срединного ладонного пространства 

При флегмоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается 

между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей 
сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией, выстилающей с ладонной стороны 
межкостные мышцы, и задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев. Заболевание 
сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры 

406 

тела, головной болью, изменениями в периферической крови. При осмотре кисти 
центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию 
определить не удаётся. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную 
боль. Значительно выражен отёк тыльной поверхности кисти, II-V пальцы несколько 
согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного их разгибания 
приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и усилению боли. 
Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного 
пространства осложняются прорывом гноя в щель области thenar, а также 
распространением его по каналам червеобразных мышц на тыльную сторону кисти. 

Рис. 127. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе (поперечный срез): 1 - в 

межкостную щель; 2 - в срединное ладонное пространство; 3 - в сухожильные 

влагалища; 4 - в клетчатку тыльной поверхности кисти; 5 - мозольный абсцесс. 

Перекрёстная, или U-образная, флегмона 

Перекрёстная, или U-образная, флегмона - наиболее тяжёлая форма гнойного 

воспаления кисти. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V 
пальца с распространением гнойного экссудата на лучевую или локтевую синовиальную 
сумку. Обычно воспалительный процесс начинается в одном из синовиальных влагалищ. 
При наличии вирулентной инфекции, несвоевременном обращении к врачу или 
нерадикальном хирургическом вмешательстве гнойный экссудат в проксимальном отделе, 
где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, 
проникает из поражённой сумки в здоровую. Своевременная диагностика этого 
серьёзного осложнения, быстро и правильно проведённая операция с последующей 
комплексной терапией (с учётом топографии синовиальных влагалищ ладонной 
поверхности кисти) - необходимое условие успешного лечения U-образных флегмон 
кисти. 

Указанная форма флегмон сопровождается выраженной интоксикацией, повышенной 

температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отёчна, сине-багрового цвета, 
пальпация её крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные 
движения в них отсутствуют. Попытка пассивного разгибания значительно усиливает 
боль. Пальпаторно выявляют наиболее выраженную болезненность в зоне проекции 
сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте 
расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя 
в пространство Пирогова появляются разлитая болезненность и отёк в дистальной части 
предплечья. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться в срединное 

407 

ладонное пространство, щель thenar или hypothenar (при гнойных тенобурситах I или V 
пальца). В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную 
поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. 

Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон в отдалённом 

послеоперационном периоде функции кисти оказываются значительно пониженными. 
Поэтому крайне важны своевременная диагностика и ранняя операция. 

Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти 

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, 

развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, возникают 
разлитой отёк и гиперемия тканей, границы гнойного очага установить трудно. Путём 
тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного 
размягчения клетчатки. 

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти 

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти появляются в результате 

проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. При этом виде 
флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отёком и 
гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности 
кисти возможен занос инфекции на её тыльную сторону по лимфатическим сосудам или 
каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отёку тыльной стороны кисти, который, 
как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, 
присоединяются гиперемия кожи и разлитая болезненность при пальпации. 

Фурункул, карбункул кисти 

Отёк, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти 

или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При 
карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеется несколько 
некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние больного, нередко 
выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура 
тела), развиваются регионарный лимфаденит и лимфангиит. 

Лечение 

В серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют спиртовые ванночки, 

электрофорез трипсина, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные 
внутривенные введения антибиотиков, УВЧтерапию. Первая бессонная ночь, проведённая 
больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, как и резкая 
болезненность при надавливании на воспалённый участок пальца, появление твёрдой 
припухлости в области пальца, отёк окружающих тканей. 

Большое значение в хирургии кисти имеет точное знание топографии мышечных 

ветвей срединного нерва (рис. 128), так как при повреждении последних нарушаются 
важные функции мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у 
проксимального края кожной складки, отделяющей область thenar от средней ладонной 
части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная 
мышечная ветвь срединного нерва, расположена между тремя условными линиями (В.В. 
Кованов, А.А Травин): первую проводят от радиального края дистальной кожной складки 

408 

запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую - от суставной 
щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью, до третьего 
межпальцевого промежутка, третью - от I пястно-фалангового сустава горизонтально 
локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, 
проведённая от места пересечения третьей линии со второй, таким образом, чтобы углы 
между этой прямой, второй и третьей линиями были равными. Во время операций на 
кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне. 

Рис. 128. Топография мышечных ветвей срединного нерва. 

Рис. 129. Линейные боковые разрезы: а на пальцах при подкожном панариции; б - на 

пальцах при сухожильном панариции; в - на ладони при флегмоне; 1, 2 - вскрытие 

флегмоны области thenar; 3 - вскрытие глубокого ладонного пространства. Пунктиром 

обозначена проекция глубокого ладонного пространства. 

409 

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и 

паронихии операция может быть выполнена безболезненно под проводниковой 
анестезией по Оберсту-Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания 
пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и 
тщательно удалить некротизированные ткани. 

При тяжёлых формах панарициев (сухожильном, пандактилите), флегмонах кисти 

операцию выполняют под внутривенной местной анестезией, при тяжёлых флегмонах 
кисти и флегмоне пространства Пирогова - под внутривенным наркозом. 

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты 

(скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, 
удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям, 
полностью удалять некротические ткани. 

В зависимости от распространения гнойного процесса производят линейные одно- и 

двусторонние боковые разрезы (рис. 129). Во всех случаях, за исключением кожного, 
подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают 
дренированием раны. Для этого используют резиновую окончатую трубку, которая даёт 
возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами 
антисептических средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому 
удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому 
заживлению раны (рис. 130). 

Рис. 130. Окончатый дренаж: а - общий вид; б - введение дренажа в раневой канал; в - 

промывание раны через дренажную трубку; г - извлечение дренажа.