Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

410 

При кожном и подногтевом панариции иссекают только отслоившуюся часть 

эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают 3% раствором 
пероксида водорода, а кожные покровы вокруг неё обрабатывают спиртом (рис. 131). 

Рис. 131 . Операции при поражении ногтевой пластинки: а - трепанация ногтевой 

пластинки (1, 2); б - клиновидное иссечение ногтевой пластинки с удалением инородного 

тела (1, 2); в - удаление ногтевой пластинки (1, 2); г - операция при поражении ногтевого 

валика и основания ногтя (1 - разрезы кожи; 2, 3 - иссечение основания ногтя и валика; 4 

- вид ногтя после операции). 

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые односторонние и 

парные линейно-боковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование 
сухожильного влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном 
направлении, которую проводят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку. При 
U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ I, II пальцев и 
пространства Пирогова-Парона (рис. 132). 

411 

Рис. 132. Проточно-промывное дренирование при U-образной флегмоне кисти с 

прорывом в пространство Пирогова-Парона: а - места разрезов; б - дренирование 

синовиальных влагалищ I и V пальцев и пространства Пирогова-Парона. 

При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы, 

вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и 
секвестры удаляют, изменённую кость резецируют, рану дренируют окончатой трубкой. 

При пандактилите II-V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и 

ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к 
экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой 
операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательно-разгибательным движениям, 
I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно снижается 
практическая деятельность человека. 

Рис. 133. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) флегмон 

областей thenar и hypothenar. 

412 

При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учётом анатомических 

особенностей, а проточно-промывное дренирование осуществляют через дренажи, 
проведённые через дополнительные разрезы (рис. 133). 

Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыльной 

поверхности кисти постоянно наблюдается отёк. Если он выраженный, здесь никогда не 
следует делать разрез, прежде чем не будет исключена возможность нагноения на пальцах 
и ладони. Однако если после вскрытия гнойника на пальцах и ладони температура тела не 
снижается, а на тыльной поверхности кисти отёк становится более плотным и кожа над 
ним краснеет, следует считать, что коллатеральный отёк перешел в нагноение. 

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СЛИЗИСТЫХ СУМОК 

Остеомиелит 

Остеомиелит (osteomyelitis) - инфекционное заболевание, характеризующееся 

воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, 
компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей. 

Этиология и патогенез 

Остеомиелит - заболевание полиэтиологическое, вызывается различными 

неспецифическими возбудителями гнойной инфекции, среди которых чаще встречаются 
стафилококки, реже - стрептококки, пневмококки, энтеробактерии и другие, а в 10-15% 
случаев - микробные ассоциации. Возбудителями могут быть и специфические 
микроорганизмы (туберкулёзная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета), а 
также грибы (актиномицеты). 

Из очагов инфекции, имеющихся в организме (например, фурункул, карбункул, 

гнойный синусит, тонзиллит, отит, флегмоны, абсцессы, рожа и др.), микробы заносятся 
током крови в костный мозг, где оседают и при определённых условиях вызывают 
воспаление. 

Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчиков в подростковом 

возрасте. Воспалительный процесс обычно локализуется в длинных трубчатых костях 
(голень, бедро, плечо).  

К факторам, влияющим на развитие остеомиелита, относятся: 

1) особенности кровоснабжения костей у детей, у которых диафизы костей имеют 

магистральный тип кровоснабжения, а для эпифизов и метафизов характерна петлистая 
сеть мелких сосудов и капилляров, что способствует оседанию в них микроорганизмов 
(эмболическая теория Боброва-Лексера); 

2) в развитии остеомиелита важную роль играют биологические и иммунологические 

особенности организма: бактериемия и занос микробов в сосуды костного мозга приводят 
к развитию воспалительного процесса лишь при определённой реакции организма, 
обусловленной состоянием сенсибилизации, ранее возникшей под воздействием 
различных факторов - таких, как асептическое воспаление, инфекционные заболевания, 
воздействие продуктов распада белков в организме и других антигенов (аллергическая 
теория С.М. Дерижанова); 

413 

3) предрасполагающие моменты, к которым относятся травма кости, снижение общей 

сопротивляемости организма, обусловленное переутомлением, инфекционным 
заболеванием, гиповитаминозом и др. 

При негематогенных формах остеомиелита микроорганизмы проникают в кость 

извне (экзогенное инфицирование, наблюдаемое при огнестрельных ранениях, обширных 
повреждениях мягких тканей, открытых переломах). Развившийся местный 
воспалительный процесс приводит к нарушению кровообращения вследствие стаза, 
тромбоза сосудов и нарушения питания кости с последующим её некрозом. В отличие от 
гематогенного остеомиелита воспалительный процесс может начинаться как с костного 
мозга, так и с надкостницы. Секвестры могут быть первичными, образовавшимися в 
результате травматического повреждения (оскольчатые, огнестрельные переломы), в 
отличие от вторичных - возникающих при развитии некроза кости вследствие остео- 
миелитического процесса. 

Рис. 134. Формирование остеомиелитического очага: а - гематогенный путь 

проникновения инфекции; б - формирование первичного очага; в - поднадкостничный 

абсцесс; г - межмышечная флегмона; д - подкожный абсцесс; е - остеомиелитическая 

полость со свищом; ж - посттравматический остеомиелит. 

Воспалительный процесс при гематогенном остеомиелите начинается в костном 

мозге (рис. 134) в виде его гиперемии и отёка (как проявление серозного воспаления). В 
последующем развивается гнойная инфильтрация с появлением флегмоны. В этот период 
возможны тромбоз сосудов и образование некроза кости. По каналам остеона (гаверсовым 
каналам) гнойно-воспалительный процесс распространяется кнаружи, проходит через 
слой кости и вовлекает в воспаление надкостницу (периостит). Скопление гноя под 
надкостницей отслаивает её с образованием поднадкостничного абсцесса. При 
разрушении надкостницы воспалительный процесс распространяется кнаружи, захватывая 
окружающие кость ткани с образованием параоссальной флегмоны. Последующее 
вовлечение в процесс кожи и подкожной клетчатки приводит к самопроизвольному 
вскрытию флегмоны и образованию гнойного свища. Тромбоз кровеносных сосудов, 
питающих кость в зоне её компактного слоя, а также воспаление кости (остит) вызывают 

414 

её некроз и секвестрацию (отторжение). Секвестры могут быть кортикальными, 
тотальными, центральными. Происходящие одновременно процессы пролиферации кости 
приводят к развитию периостальных наслоений, иногда с окостенением (оссификацией). 
Развитие грануляционной ткани в процессе оссификации способствует образованию 
секвестральной коробки, окружающей секвестр. Образование секвестра и секвестральной 
коробки, наличие свищей характеризуют переход воспаления в хроническую форму 
(вторичный хронический гематогенный остеомиелит). Описанные изменения в кости 
проявляются в разные сроки развития воспаления: периостит развивается через 1,5-3 нед, 
секвестры - через 1-2 мес. Первые рентгенологические признаки острого остеомиелита 
появляются с развитием периостальной реакции (в среднем через 2 нед). 

Классификация остеомиелита 

I. По этиологии: 

1) неспецифический остеомиелит; 

2) специфический остеомиелит. 

II. В зависимости от пути инфицирования: 

1) гематогенный; 

2) негематогенный: а) травматический; б) огнестрельный; в) контактный; г) 

операционный. 

III. По клиническому течению: 

1) гематогенный: а) острый (токсическая, септикопиемическая, местная формы); б) 

первично-хронический; в) вторичный хронический; 

2) негематогенный: а) острый, б) хронический. 

Острый гематогенный остеомиелит 

В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития патологического процесса, 

распространённости его и других клинических факторов различают три формы острого 
гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную. 

Токсическая форма, которую нередко обозначают как молниеносную, 

характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, 
возникающей с первых же часов заболевания, очень быстро прогрессирующей и 
приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные 
патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях ещё не успевают 
развиться. 

Септикопиемическая форма, которая обозначается как тяжёлая, характеризуется 

появлением в очень короткие сроки от начала заболевания нескольких гнойно-
деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко почти в это же время 
обнаруживают абсцессы и в таких паренхиматозных органах, как лёгкие, печень, почки. 
Всё это обусловливает очень тяжёлое течение заболевания, нередко приводящее к