Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

420 

что необходимо знать при планировании хирургической операции и выборе 
операционного доступа (рис. 136). 

Рис. 135. Острый гематогенный остеомиелит бедра (а). Периостит, 

поднадкостничный абсцесс. Хронический гематогенный остеомиелит плеча (б). 

Секвестральная коробка, секвестр. 

Сцинтиграфия костей позволяет установить наличие в них воспалительного 

процесса. В качестве радиофармпрепарата используют пирофосфат технеция или галлий. 
Метод помогает в дифференциальной диагностике хронического остеомиелита и 
опухолей костей. При остром остеомиелите в первые дни заболевания рентгенография 
малоинформативна, радиоизотопное исследование более эффективно при выявлении 
ранних воспалительных изменений в костной ткани (рис. 137, см. цв. вкл.). 

Рис. 136. Фистулограммы при остеомиелите бедренной (а) и подвздошной (б) костей. 

421 

Для определения тонких структурных изменений в костной ткани (обнаружения 

мелких секвестров, остеомиелитических очагов и т.д.), а также состояния окружающих 
тканей большое значение имеет компьютерная томография (рис. 138). 

Обязательным является исследование патогенной микрофлоры на её чувствительность 

к антибиотикам, а также изучение показателей специфической и неспецифической 
иммунобиологической реактивности организма больных хроническим остеомиелитом. 
Чаще всего обнаруживают стафилококковую и грамотрицательную микрофлору в 
монокультуре или в ассоциациях, устойчивую ко многим антибиотикам. У больных 
хроническим остеомиелитом отмечают умеренное снижение титра стафилококкового 
антитоксина и показателей неспецифической иммунобиологической реактивности: титра 
комплемента, фагоцитарной активности лейкоцитов, Т-лимфоцитов и др. 

Рис. 138. Компьютерная томограмма при хроническом остеомиелите: а - таза, б - 

бедра. 

422 

Лечение 

Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом показано при наличии 

секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических 
язв, при малигнизации, ложном суставе, частых рецидивах заболевания с выраженным 
болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функций опорно-двигательного 
аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических 
изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией. 

Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите 

(некрэктомия) являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, 
декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др. 

Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является 

радикальная операция - некрэктомия, которую часто называют ещё секвестрэктомией 
(рис. 139, см. цв. вкл.). Цель операции - ликвидация хронического гнойного очага в кости 
и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии удаляют секвестры, 
вскрывают и ликвидируют все остеомиелитические полости с их внутренними стенками, 
грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи. 

Следующий важный этап радикальных операций - санация и пластика костной 

полости. В настоящее время применяют пластику мышечным лоскутом на 
кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и 
консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного 
хряща), реже осуществляют кожную пластику (рис. 140). 

Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, 

импрегнированную антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и 
биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы содержат в своём 
составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани. 

Санацию костных полостей после некрэктомии проводят методом активного 

длительного промывного дренирования и методом вакуумирования (рис. 141). Нередко их 
используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, 
отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится 
в течение 7-15 сут, используют различные антисептические растворы: антибиотики, 
гидроксиметилхиноксилиндиоксид, нитрофурал, фуразидин, этакридин, гипохлорит 
натрия и др. Эффективность санации костной полости контролируется 
микробиологическими исследованиями. 

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление 

остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает 
хорошие результаты в ближайшем послеоперационной периоде. Эта цель достигается 
следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) 
местным проведением физиотерапевтических процедур: УЗ-терапии, электрофореза 
лекарственных веществ. 

В послеоперационном периоде осуществляют инфузионную терапию: переливание 

препаратов крови, белковых кровезамещающих жидкостей, электролитных растворов; 
коррекцию обменных процессов; иммобилизацию конечности, а затем лечебную 
физкультуру (для улучшения функций опорно-двигательного аппарата). 

423 

Рис. 140. Мышечная пластика костной полости при хроническом гематогенном 

остеомиелите бедра: а - костная полость подготовлена к мышечной пластике; б - 

выкроен мышечный лоскут на проксимальной ножке; в - лоскут уложен в костную 

полость и фиксирован швом к кости; г - сшивание надкостницы и мышц над мышечным 

лоскутом. 

424 

Рис. 141. Дренирование послеоперационной костной полости при хроническом 

остеомиелите бедренной кости: а - проточно-промывное; б - вакуумное. 

Первично-хронический остеомиелит 

Наряду с рассмотренным выше острым и хроническим гематогенным остеомиелитом 

встречаются редкие формы гематогенного остеомиелитического процесса, которые 
объединены под названием первично-хронический остеомиелит, в связи с тем что