ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52814
Скачиваний: 1935
425
заболевание с самого начала протекает атипично (подостро или вообще обнаруживается
уже в хронической стадии). К этим формам относятся: абсцесс Броди, склерозирующий
остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье.
Внутрикостный абсцесс Броди
Внутрикостный абсцесс Броди - ограниченный некроз губчатого вещества кости с
последующим её расплавлением и образованием полости. Последняя заполнена гнойной,
серозной или кровянистой жидкостью, иногда в ней находят тканевый детрит.
Возбудителем в большинстве случаев является стафилококк. Локализуется процесс чаще в
проксимальном отделе большеберцовой кости. Этот вид остеомиелита патогенетически
связан с маловирулентной инфекцией и пониженной реактивностью организма.
Клинические проявления заболевания различны. Наблюдается ограниченная
чувствительность при надавливании на кость, однако нередко очаги ничем не
проявляются, боль возникает лишь временами - ночью, после физического напряжения,
при перемене погоды. Повышение температуры тела, озноб и другие общие симптомы
обычно отсутствуют. Встречаются, однако, и формы с периодическим обострением,
повышением температуры тела, покраснением кожи, болезненностью при надавливании и
движениях. Процесс может длиться годами, периоды обострения сменяются временной
ремиссией. Осмотр обычно малоинформативен, в более выраженных случаях находят
утолщение в области метафиза, нередки реактивные явления в суставе.
На рентгеновских снимках можно видеть в губчатой части метафиза полость
диаметром 2-2,5 см, округлой или овальной формы, окружённую хорошо выраженной
зоной склероза в виде узкой или широкой каймы, на поверхности кости нередко видны
нежные периостальные наложения (рис. 142).
Основной метод лечения абсцесса хирургический. Производят трепанацию полости,
выскабливают внутреннюю стенку. Рану зашивают наглухо. При больших полостях
применяют мышечную пластику.
Склерозирующий остеомиелит Гарре
Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро, без резких болей в
конечности или выраженных воспалительных явлений. Флегмоны и гнойные свищи
образуются крайне редко. Течение воспалительного процесса вялое, клинически оно
характеризуется болями в конечности, чаще ночными, нарушением её функций,
умеренным повышением температуры тела, СОЭ и лейкоцитозом. Особенность этой
формы остеомиелита - резко выраженный склероз поражённой кости (чаще длинной
трубчатой), определяемый рентгенологически. На фоне склероза имеются небольшие
очаги разрежения костной ткани. Костномозговой канал со временем суживается и может
полностью склерозироваться, одновременно диафиз кости веретенообразно утолщается
(рис. 143).
Основной вид лечения - консервативный с введением антибиотиков (линкомицина,
фузидовой кислоты, полусинтетических пенициллинов), электрофорезом трипсина и
применением физиотерапевтического лечения (УВЧ-терапии). Хирургическое лечение
направлено на удаление множества мелких остеомиелитических очагов.
426
Рис. 142. Абсцесс Броди большеберцовой кости. Рентгенограмма
Рис. 143. Остеомиелит Гарре.
427
Альбуминозный остеомиелит Оллье
Альбуминозный остеомиелит Оллье с самого начала протекает без выраженной
картины инфекционного заболевания, с незначительными локальными изменениями в
конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи.
При данной форме заболевания вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается
серозная, богатая белками или муцином жидкость, что получило отражение в самом
названии. При посеве жидкости иногда обнаруживают стафилококк и стрептококк.
Патогенез альбуминозного остеомиелита не совсем ясен. Видимо, вследствие малой
вирулентности микрофлоры, высокого уровня иммунобиологических защитных сил
организма или по каким-то другим причинам в первичном гематогенном
остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения. Воспаление остаётся на стадии
экссудации, в связи с чем в остеомиелитической полости содержится серозная или
слизистая жидкость. Вялое течение заболевания иногда осложняется деструкцией кости с
образованием секвестров или вторичным присоединением гнойной инфекции.
Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое, его цель - ликвидация очага
хронического гнойного воспаления.
Другие формы остеомиелита
Атипичные формы остеомиелита
Помимо первично-хронического остеомиелита, описаны следующие атипичные
формы.
Антибиотический остеомиелит с самого начала протекает вяло, без выраженного
болевого синдрома и гиперемии, с умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.
Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не возникают. В костной ткани
образуются мелкие остеомиелитические очаги, отмечается чередование участков
остеопороза и склероза. Такое развитие заболевания связывают с длительным приёмом
антибиотиков больными до развития остеомиелитического процесса.
Послетифозный остеомиелит - собирательное название особой формы остеомиелита,
который начинается вскоре после перенесённых инфекционных болезней или в конце их
течения. Заболевание может развиваться после скарлатины, гриппа и других, но наиболее
часто - после тифа (брюшного, сыпного, паратифа), в связи с чем оно и получило своё
название. Остеомиелитические изменения чаще происходят под влиянием обычной
гнойной микрофлоры, а не возбудителя перенесённого инфекционного заболевания.
Вирулентность гнойной флоры при этом обычно понижена, в связи с чем течение
остеомиелитического процесса вялое, с медленным переходом в хроническую стадию.
Для правильного диагноза важны два обстоятельства: 1) развитие остеомиелита сразу
после перенесённого инфекционного заболевания; 2) торпидное (вялое, подострое)
течение заболевания. Лечение - обычное для хронического гематогенного остеомиелита.
Фиброзный остеомиелит
Фиброзный остеомиелит - особая форма остеомиелитического процесса, при котором
подостро протекающее воспаление костного мозга и самой кости (паностит) приводит не
к деструктивным изменениям (секвестрации и образованию полостей), а к замещению
костного мозга соединительной тканью, которая в последующем почти полностью
склерозируется и метаплазируется в костную ткань.
428
Опухолевидный остеомиелит
Опухолевидный остеомиелит - редкая форма первично-хронического остеомиелита,
симулирующая новообразование кости. Для него характерны опухолеподобный
инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью, ночные боли в области поражения,
отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Дифференциальная
диагностика затруднена, так как тень периостальных разрастаний на рентгенограммах
напоминает картину остеогенной саркомы. Правильной диагностике помогают биопсия,
микробиологические исследования, отсутствие изменений в рентгенологической картине
при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев.
Негематогенный остеомиелит
Различают несколько основных видов негематогенного остеомиелита: при переходе
гнойного воспаления на кость с окружающих тканей; при различных травмах,
сопровождающихся открытыми повреждениями (переломами) костей и их
инфицированием, в том числе при огнестрельных ранениях. Отмечено, что остеомиелит
подобным образом развивается чаще всего в костях, близко примыкающих к кожным
покровам или не окружённых мышцами. Так начинается остеомиелит большеберцовой
кости при флегмонозной форме рожи, костный панариций при запущенном подкожном
панариции, остеомиелит костей свода черепа при обширных инфицированных ранах
волосистой части головы с прогрессирующим гнойным лизисом апоневроза и др. Гнойно-
деструктивный процесс может распространяться на кость и с соседних поражённых
тканей, вследствие чего развиваются одонтогенный остеомиелит челюсти и отогенный
остеомиелит височной кости.
Рис. 144. Посттравматический остеомиелит. Рентгенограмма левого бедра.
429
При осложнении открытого перелома кости гнойно-деструктивным процессом ставят
диагноз посттравматического остеомиелита. Попаданию гноеродной флоры в костные
отломки эндогенным путем способствует наличие обширной и, главное, глубокой раны в
зоне повреждения кости. В возникновении посттравматического остеомиелита большую
роль играет степень загрязнённости и инфицирования не только окружающих мягких
тканей, но и самих костных отломков. Немаловажным обстоятельством, способствующим
возникновению гнойного воспаления при открытом переломе, являются поздняя
первичная хирургическая обработка раны, использование для иммобилизации отломков
металлических фиксаторов (рис. 144). Воспаление развивается в зоне перелома или
прилежащих участках кости. Типичная последовательность патологических изменений
при возникновении посттравматического остеомиелита такова: открытый перелом кости с
наличием размозжённой, глубокой, сильно инфицированной раны, бурное нагноение в
ней в ближайшие дни, переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.
Рис. 145. Огнестрельный остеомиелит таза. Рентгенограмма
Развитие посттравматического остеомиелита характеризуется повышением
температуры тела и ухудшением общего состояния при возникновении нагноения в ране.
Повторное возникновение боли в костных отломках или по всей конечности
свидетельствует о вовлечении в нагноительный процесс костной ткани. Местные
изменения характерны для любого флегмонозного воспаления. Они проявляются
гиперемией кожных покровов, отёчностью мягких тканей, значительным количеством
гнойного отделяемого из глубины раны.
После самопроизвольного или хирургического вскрытия образовавшейся флегмоны,
гнойных затёков, их дренирования состояние больного улучшается, так как явления
гнойной интоксикации обычно быстро ликвидируются. Упорное гноетечение из раны,