ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52803
Скачиваний: 1935
445
Для борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта необходима декомпрессия
кишечника. При резекции кишечника её выполняют через открытые концы
резецированной кишки: их выводят за пределы брюшной полости, снимают зажимы и
выдавливающими движениями удаляют из кишки жидкое содержимое и газы. Если один
или оба конца кишки выводят в виде кишечного свища, то декомпрессию можно
осуществлять и после операции через этот свищ (энтеростому или колостому).
В случаях, когда источник перитонита устранён без вскрытия просвета кишечника
(аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия), декомпрессию
во время операции и в послеоперационном периоде осуществляют с помощью длинных
мягких тонкокишечных зондов с множественными боковыми отверстиями; их проводят
через нос, пищевод, желудок в тонкую кишку во время операции или ретроградно через
прямую и толстую кишку. Зонд продвигают по кишке во время лапаротомии, удаляют по
нему кишечное содержимое и оставляют для длительной декомпрессии в
послеоперационном периоде.
Цель декомпрессии, продолжающейся после операции, - удалить кишечное
содержимое, чтобы предупредить его всасывание и интоксикацию организма, а также
уменьшить нарушение кровообращения и питания в растянутой газами стенке кишки.
Кроме того, вздутие живота ограничивает движение диафрагмы, приводит к смещению
сердца и лёгких, тем самым нарушая их деятельность. После декомпрессии кишечника в
брыжейку тонкой кишки вводят 150 мл 0,25% раствора прокаина.
Заключительный этап операции - дренирование брюшной полости (рис. 152). Для
дренирования применяют силиконированные хлорвиниловые трубки диаметром от 0,2 до
0,8 см. Дренажи выводят через отдельные проколы брюшной стенки. Рану брюшной
стенки чаще зашивают наглухо. При распространённом перитоните устанавливают
дренажи для периодического (фракционного) промывания брюшной полости в
послеоперационном периоде антисептическими растворами.
Рис. 152. Дренирование брюшной полости при деструктивном аппендиците, местном
перитоните.
Метод проточного перитонеального диализа применяют лишь в случаях, когда не
удалось полностью санировать брюшную полость при перитоните (рис. 153, 154).
Устранение источника перитонита, санация брюшной полости во время операции,
интубация кишечника не останавливают сразу воспалительный процесс в брюшине.
446
Воспаление может продолжаться, постепенно стихая под воздействием проводимого в
послеоперационном периоде лечения. Дренирование и лаваж брюшной полости
(перитонеальный диализ), дезинтоксикационная терапия способствуют окончательной
ликвидации воспаления. Однако в тяжёлых случаях распространённого перитонита, при
прогрессирующем его течении, приходится прибегать к повторной операции
(релапаротомии) с целью санации брюшной полости.
Повторные плановые санации брюшной полости после операции можно обеспечить с
помощью лапаростомии, которую используют при распространённом гнойном
перитоните. В этом случае операцию заканчивают вшиванием в края лапаротомной раны
молнии или на рану накладывают редкие швы, которые завязывают на бантик, что
позволяет проводить повторные санации. В послеоперационном периоде под наркозом,
перидуральной анестезией молнию раскрывают или развязывают швы, проводят осмотр и
санацию брюшной полости: аспирируют отсосом экссудат из брюшной полости,
промывают её раствором антисептических средств, удаляют некрозы и вновь закрывают
(рис. 155).
Рис. 153. Проведение перитонеального лаважа: а - эффективный лаваж; б, в -
снижение его эффективности за счёт уменьшения оттока диализата.
447
Рис. 154. Положение больного в кровати при проведении перитонеального диализа.
Рис. 155. Лапаростома для плановой санации брюшной полости (а) и выполнение
плановой санации (б).
Такие процедуры повторяют несколько раз, до полной ликвидации воспалительного
процесса в брюшине, а затем молнию удаляют, рану брюшной стенки ушивают.
448
Лечение больных с гнойным перитонитом в послеоперационном периоде
предусматривает:
1) санацию брюшной полости;
2) антибактериальную терапию;
3) дезинтоксикационную терапию;
4) коррекцию обменных нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-
основного состояния, белкового состава крови, ОЦК);
5) восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Антибиотики
широкого спектра действия применяют внутривенно в сочетании с внутрибрюшинным
введением антибактериальных препаратов через дренажи с учётом чувствительности
микрофлоры и соблюдением других правил антибиотикотерапии.
В послеоперационном периоде до момента восстановления функций кишечника
проводят полное парентеральное питание (см. главу 7), а по мере их восстановления
постепенно переходят на энтеральное питание. С целью дезинтоксикации вводят
кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия, используют метод
форсированного диуреза, средства экстракорпоральной детоксикации.
Профилактика
Профилактика гнойного перитонита предусматривает:
1) обеспечение раннего поступления больных с острыми хирургическими
заболеваниями в хирургические стационары путём:
а) совершенствования санитарно-просветительной работы с населением с акцентом
на ранние проявления острых хирургических заболеваний и необходимость
экстренной госпитализации;
б) повышения квалификации врачей внебольничной службы (поликлиники,
неотложной скорой помощи) по вопросам диагностики острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости;
2) обязательное соблюдение санитарных норм госпитализации хирургических больных
и строгое соблюдение режима хирургических отделений - изоляция больных с гнойными
заболеваниями во всех хирургических стационарах;
3) совершенствование иммунологической и предварительной антибактериальной
подготовки больных к операции с учётом риска развития гнойных осложнений;
4) строжайшее соблюдение принципа щадящей хирургической техники, а также
правил асептики и антисептики во время операции.
Гнойный плеврит, эмпиема плевры
Гнойный плеврит, эмпиема плевры (pleuritis purulenta, empiema pleurae) - гнойное
воспаление париетальной и висцеральной плевры. Гнойный плеврит в большинстве
449
случаев бывает вторичным заболеванием - осложнением гнойных поражений различных
органов. Первичный плеврит встречается значительно реже, главным образом при
проникающих ранениях грудной клетки.
Классификация гнойного плеврита
I. По этиологии: стрептококковый, пневмококковый, стафилококковый,
диплококковый, смешанный и др.
II. По расположению гноя: свободный - тотальный, средний, небольшой;
осумкованный - многокамерный и однокамерный (базальный, пристеночный,
парамедиастинальный, междолевой, верхушечный).
III. По характеру экссудата: гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный,
пиопневмоторакс, гемопиоторакс.
IV. По клиническому течению: острый, хронический.
Этиология
Гнойный плеврит вызывают разнообразные гноеродные микроорганизмы: чаще
стафилококк, реже - пневмококк, энтеробактерии, а также грамотрицательная
микрофлора. Возбудителем гнойных плевритов у детей чаще является пневмококк.
Нередко обнаруживают смешанную микрофлору в различных комбинациях: стрептококк
и стафилококк, пневмококк и стафилококк и др. Заболевание, вызванное смешанной
микрофлорой, протекает тяжелее. Для правильного лечения очень важно знать, какие
микробы вызвали процесс, определить их устойчивость к антибиотикам, поэтому крайне
необходимо детальное бактериологическое исследование гноя, полученного при первой
пункции.
Патогенез
Чаще всего острый гнойный плеврит является осложнением абсцесса лёгкого, прорыв
которого в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. В других
случаях абсцесса лёгкого инфекция может проникать в плевру по лимфатическим путям
(рис. 156).
Плевропневмонии и гриппозные пневмонии нередко осложняются гнойным
плевритом. Различают пара- и метапневмонический гнойный плеврит.
Парапневмонический плеврит осложняет пневмонию в момент её разгара, а
метапневмонический, или постпневмонический, возникает после разрешения пневмонии.
Метапневмонический плеврит встречается чаще, чем парапневмонический, и при нём
чаще развиваются серозно-гнойная и гнойная экссудация.
Гангрена лёгких также является причиной развития плеврита, обычно гнилостного.
Раны, проникающие в плевру, особенно сопровождающиеся значительным
гемопневмотораксом, при развитии инфекции приводят к гемопиотораксу. Наконец,
гнойный плеврит может развиться при нагноении и прорыве паразитарной (эхинококк)
или врождённой кисты лёгкого, распаде злокачественной опухоли лёгкого, кавернозном
туберкулёзе лёгких в случае прорыва каверны в плевральную полость.