Файл: ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ.pdf

Введение

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39).Конституция Российской Федерации"(принята всенародным голосованием 12.12.1993//Российская газета", N 7, 21.01.2009 Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Бородин А.Ф. О медицинском страховании. 1996 г. № 12. -160 с. С. 24.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

---

В России в качестве базовой модели обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

Медицинское страхование - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от их социального положения и уровня доходов.В медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты связанные с получением необходимой медицинской помощи входящий в программу страхования. Следовательно медицинское страхование – это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости, но не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать

1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.

2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Задачи исследования:

-рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ;

-определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;

-изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции;

-выявить проблематику ОМС и пути его совершенствования.

Объект исследования - правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования РФ.

---

Предмет исследования - процесс обязательного медицинского страхования в РФ. медицинский страхование финансирование россия

Метод исследования - анализ и оценка проблем системы обязательного медицинского страхования.

Введение

Медицинская страховка предполагает собою концепцию элементов социального здравоохранения, финансовую базу каковой является субсидирование с специализированных страховых фондов.

Мед страховка - данное новейшие финансовые взаимоотношения в здравоохранении в обстоятельствах торга, в таком случае имеется формирование такого рода концепции защиты самочувствия и общественного предоставления, что действительно давала гарантию б абсолютно всем населениям РФ легко легкодоступную грамотную врачебную поддержку вне зависимости с их общественного утверждения и степени прибыли. Аналогичным способом в мед страховании страховым происшествием считается никак не заболевание либо злополучный инцидент, ввергнувший к дефекту самочувствия, а расходы сопряженные с получением нужной врачебной поддержки вступающий в план страхования. Таким образом мед страховка – это страховка расходов в мед сервис в случае заболевания. Разговор проходит о плате затрат, сопряженных с присутствием в лечебном заведении, посещением медицинских работников. Мед страховка укрывает только доля расходов, предопределенных риском заболеваемости, однако никак не предусматривает утраты заработка в промежуток скоротечной нетрудоспособности.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать

1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.

2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Задачи исследования:

-изучить историю медицинского страхования, проследить аналогии с прошлым;

-рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ;

-определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;

-изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции;

-выявить проблематику ОМС и пути его совершенствования.

Объект исследования - правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования РФ.

Предмет исследования - процесс обязательного медицинского страхования в РФ. медицинский страхование финансирование Россия

---

Метод исследования - анализ и оценка проблем системы обязательного медицинского страхования. Целью написания данной работы является изучение сущности, структуры и исследование проблем обязательного медицинского страхования

Глава 1. Обязательное медицинское страхование как предмет правового регулирования.

1.1. Роль фонда социального обеспечения.

Современная система государственных внебюджетных фондов РФ состоит из:

Пенсионного фонда РФ;

-Фонда социального страхования;

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

Государственный фонд занятости населения РФ;

Территориальные внебюджетные фонды;

Отраслевые внебюджетные фонды (фонд научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок);

Другие федеральные внебюджетные фонды (Федеральный фонд социальной поддержки населения, Федеральный фонд поддержки малого предпринимательства, Государственный фонд конверсии, Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере).

Фонд социального страхования РФ (далее - Фонд) является вторым по объему аккумулируемых средств государственным внебюджетным фондом после Пенсионного фонда РФ. Фонд является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ. Денежные средства и иное имущество, находящееся в оперативном управлении Фонда, а также имущество, закрепленное за подведомственными Фонду санаторно-курортными учреждениями, являются федеральной собственностью. Они не входят в состав бюджетов соответствующих уровней, других фондов и изъятию не подлежат.

Цели функционирования системы социального страхования заключаются в обеспечении надежной и качественной социальной защиты работающих граждан.

Основными задачами Фонда являются:

обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет, на погребение, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей;

---

-участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования;

осуществление мер для обеспечения финансовой устойчивости Фонда, в том числе создание резерва;

частичное содержание санаториев-профилакториев, санаторных и оздоровительных лагерей для детей и юношества, лечебное питание, частичное финансирование мероприятий по внешкольному обслуживанию детей, оплата проезда к месту лечения и отдыха и обратно;

разработка совместно с Министерством труда и социального развития РФ предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

организация разъяснительной работы среди страхователей и населения по вопросам социального страхования. [5]

В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" основными принципами осуществления обязательного социального страхования в РФ являются:

устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования (в ред. Федерального закона от 05.03.2004 N 10-ФЗ);

-всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

обязательность уплаты страхователями страховых взносов и (или) налогов (в ред. Федерального закона от 05.03.2004 N 10-ФЗ);

-ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

-обеспечение надзора и общественного контроля;

автономность финансовой системы обязательного социального страхования. [2]

В организационную структуру Фонда социального страхования входят региональные отделения, управляющие средствами государственного социального страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Фонд и его региональные отделения являются юридическими лицами. Филиал отделения Фонда является обособленным подразделением отделения Фонда.

---