Файл: ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ.pdf

б) частные нотариусы, адвокаты;

в) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Все указанные категории страхователей обязаны:

1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;

3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 Закона об обязательном медицинском страховании.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Особенностью медицинского страхования является выдача в обязательном порядке застрахованному страхового медицинского полиса, форма которого утверждена постановлением Правительства РФ.

Объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В Российской Федерации созданы федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые призваны реализовывать государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Данные фонды являются государственными внебюджетными фондами.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

- финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь за счет обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

---

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах, регулируется федеральным законом РФ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;

- возможность получения медицинской помощи не только в государственном или муниципальном медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно является участником программы ОМС;

- человек может самостоятельно выбрать страховую медицинскую компанию, медучреждение и врача, которые будут его обслуживать;

- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Несовершенство системы ОМС с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи проявляется и в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что связываться с лечением наиболее рискового контингента (бомжи, переселенцы, незастрахованные и другие) медицинские организации не желают. Такие пациенты являются крайне «неудобными» для учреждений здравоохранения. Во многих регионах Российской Федерации из территориальных программ ОМС вообще убрали вышеуказанные категории граждан, но механизмы бюджетного финансирования их лечения не разработали.

До сих пор актуальной остается проблема взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную за пределами страхования. Несмотря на наличие соответствующей инструкции Федерального фонда ОМС, целый ряд регионов игнорирует утвержденный прядок взаиморасчетов, что демонстрирует неспособность системы ОМС разрешить ею же созданную проблему.

---

Все это отнюдь не способствует реализации гарантий бесплатной медицинской помощи.

Глава 2. Современное состояние обязательного медицинского страхования.

2.1. Правоотношения по обязательному медицинскому страхованию как вид.

Медицинское страхование - один из самых «молодых» видов страхования в современной России, возникший немногим более 10 лет назад с введением закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в виде обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) страхования.

Обязательное медицинское страхование — составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

Цель медицинского страхования состоит в гарантии гражданам права на получение медицинской помощи в случае заболевания за счет накопленных средств.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1.Застрахованные лица:

A. Страхователями является государство в лице местных органов исполнительной власти (неработающие граждане);

B. Страхователями являются предприятия и организации (работающие граждане);

2.Учреждения осуществляющие программу ОМС:

A. Государственные фонды, реализующие политику в области обязательного медицинского страхования;

B. Страховые медицинские организации, учреждения, имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи.

Финансирование программы ОМС осуществляется из фондов государственных нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений.

Суть медицинского страхования состоит в формировании приспособления экономических отношений субъектов мед страхования. Формируемый система обязан гарантировать здравохранение экономическими ресурсами с помощью неприменного мед страхования и добавочными предложениями из-за результат доброхотного медицинского страхования.

---

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования — это:

1. Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях;

2. Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;

3. Лечение в стационарных условиях;

4. Оказание медицинской помощи на дому;

5. Организация профилактических мероприятий;

6. Оказание стоматологических услуг в полном объеме;

7. Выдача медикаментов на льготных условиях.

Мед страховка дает возможность обеспечивать уроженцу безвозмездное обеспечение установленного объёма мед услуг присутствие появлении страхового происшествия (несоблюдении самочувствия) присутствие присутствии соглашения с страховой врачебной системой. Заключительная обдает расходы согласно плате происшествия предложения врачебной поддержки (зарубка) с этапа уплаты уроженцем 1-ый вклада в подходящий актив.

Обязательное мед страховка (ОМС)считается своего рода разновидностью правительственного общественного страхования: оно обеспечивает одинаковые способности предоставления наименьшего объёма врачебной поддержки безграничному окружению персон — все без исключения действующие жители приобретают полисы ОМС посредством работодателя, а выключенные — посредством аппарат исправной правительству (Совет согласно здравоохранению РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, к примеру).

Добровольное мед страховка(ДМС)считается добавочной планом к определенному объёму врачебной поддержки, то что функционирует с целью персон, отмеченных страхователями в свойстве выгодополучателей. ДМС исполняется из-за счёт денег установленного бютжета, индивидуальных вкладов людей, вкладов работодателя.

Страхователями ОМС являются:

— предприятия, организации, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий — для работающих граждан;

— министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных областей (округов), местная администрация — для неработающих граждан.

Страхователями добровольного медицинского страхования являются:

— дееспособные граждане;

— предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации как юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на основе лицензии (разрешения).

К медицинским учреждениям относятся врачебно-предупредительные учреждения, учено-экспериментальные и мед учреждения, прочие института, обладающие разрешение и оказывающие врачебную поддержку жителям.

---

Финансовые ресурсы концепции ОМС формируются за результат платежей бютжета и вкладов компаний, организаций правительственного управления надлежащего степени. Объем вкладов в обязательное мед страховка с целью компаний, учреждений и иных хозяйствующих субъектов вводится в процентах к прибавленной плате работы. Добровольное мед страхование исполняется за счет прибыли (доходов) компании и индивидуальных денег людей, объем страховых вкладов вводится согласно договору сторон.

Базовая проект обязательного мед страхования определяется Властью РФ и в её базе утверждается территориальная проект, представляющая список мед услуг, оказываемых абсолютно всем жителям в этой местности. Присутствие, добровольном мед страховании список услуг, и прочие требование формируются соглашением страхователя и страховой компании.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

2.2. Виды и формы пособий в сфере обязательного медицинского страхования.

Конституция РФ в ст. 39 Конституция РФ Глава 2. Права и свободы человека и гражданина. Ст. 39 рассматривает социальные пособия как составную часть системы социального обеспечения нетрудоспособных граждан.

Пособия — это денежные выплаты, назначаемые гражданам с целью предоставления им содержания в период отсутствия у них заработка или оказания дополнительной материальной помощи в случаях, признаваемых государством социально значимыми независимо от наличия у них каких-либо иных источников дохода.

Перечень пособий не является исчерпывающим и дополняется в связи с возникновением необходимости осуществления социальной поддержки какой-либо категории граждан.

Страхование, как правовой акт, это договор между клиентом, опасающимся потерять свое имущество, источник дохода, способность трудиться, жизнь или любые другие ценности (имеющие материально денежный эквивалент) и страховщиком, продающим за деньги временную гарантию компенсации таких потерь.

---