ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.09.2019
Просмотров: 19238
Скачиваний: 10
400
Ðлава 19
Ðакова ÑакÑика, еÑли поÑле пеÑевÑзки ÑоÑÑдов
кÑовоÑеÑение пÑодолжаеÑÑÑ?
ÐÑли кÑовоÑеÑение не ÑдаеÑÑÑ Ð¾ÑÑановиÑÑ Ð¿ÐµÑевÑзкой ÑоÑÑдов (имеÑÑ-
ÑÑ Ð¼Ð½Ð¾Ð³Ð¾ÑиÑленнÑе коллаÑеÑали, пÑинимаÑÑие ÑÑаÑÑие в кÑовоÑнаб-
жении маÑки), маÑка не ÑокÑаÑаеÑÑÑ, Ñо в данной ÑиÑÑаÑии единÑÑвен-
нÑй меÑод ÑпаÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¶Ð¸Ð·Ð½Ð¸ ÑодилÑниÑÑ â надвлагалигÑÐ¸Ð°Ñ Ð°Ð¼Ð¿ÑÑаÑиÑ
или ÑкÑÑиÑпаÑÐ¸Ñ Ð¼Ð°Ñки.
ÐÐÐÐÐ Ð ÐÐÐЧÐСÐÐРШÐÐ
РСÐÐÐ ÐÐÐÐÐÐÐ ÐÐУШÐРСТÐÐ
ЧÑо Ñакое «гемоÑÑагиÑеÑкий Ñок»
в ÑовÑеменном акÑÑеÑÑÑве?
ТеÑмином «гемоÑÑагиÑеÑкий Ñок» (ÐШ) обознаÑаÑÑ ÑоÑÑоÑние, ÑвÑ-
занное Ñ Ð¾ÑÑÑÑм и маÑÑивнÑм кÑовоÑеÑением, ÑопÑовождаÑÑееÑÑ Ñез-
ким Ñнижением ÐЦÐ, ÑеÑдеÑного вÑбÑоÑа и Ñканевой пеÑÑÑзии вÑлед-
ÑÑвие декомпенÑаÑии заÑиÑнÑÑ
меÑ
анизмов.
ÐÐ°ÐºÐ¾Ð²Ñ Ð¿ÑиÑÐ¸Ð½Ñ ÐШ во вÑÐµÐ¼Ñ Ð±ÐµÑеменноÑÑи и Ñодов?
ÐÑиÑина ÐШ во вÑÐµÐ¼Ñ Ð±ÐµÑеменноÑÑи и Ñодов â маÑÑÐ¸Ð²Ð½Ð°Ñ ÐºÑовопоÑеÑÑ
в ÑезÑлÑÑаÑе пÑÐµÐ´Ð»ÐµÐ¶Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ð»Ð°ÑенÑÑ, ÐÐÐÐ Ð, ÑазÑÑва маÑки и меÑоÑ-
ÑаÑÑÑ
обÑазований пÑидаÑков маÑки, ÑазÑÑвов мÑгкиÑ
Ñканей Ñодового
канала, обÑÐ°Ð·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð³ÐµÐ¼Ð°Ñом, наÑÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ÑÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð»Ð°ÑенÑÑ Ð¸Ð»Ð¸ задеÑ-
жки вÑего поÑледа или его ÑаÑÑи в маÑке.
ÐÐ°ÐºÐ¾Ð²Ñ Ð¿ÑиÑÐ¸Ð½Ñ ÐШ в поÑлеÑодовом пеÑиоде?
ÐÑиÑиной ÐШ ÑÑановиÑÑÑ ÐºÑовоÑеÑение в поÑлеÑодовом пеÑиоде из-за
наÑÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ ÑокÑаÑиÑелÑной ÑпоÑобноÑÑи маÑки, ÑÑÐ°Ð²Ð¼Ñ Ð¼ÑгкиÑ
Ñодо-
вÑÑ
пÑÑей, задеÑжки ÑаÑÑи поÑледа в маÑке, вÑожденнÑÑ
наÑÑÑений
ÑвеÑÑÑваÑÑей ÑиÑÑемÑ.
Ðакие оÑÐ»Ð¾Ð¶Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ°ÑÑ Ð¿Ñи недоÑÑаÑоÑной ÑеÑапии
ÐШ?
ÐÑи недоÑÑаÑоÑной ÑеÑапии ÐШ и пÑодолжаÑÑемÑÑ ÐºÑовоÑеÑении Ñаз-
виваеÑÑÑ Ð¿Ð¾Ð»Ð¸Ð¾ÑганнаÑ, полиÑиÑÑÐµÐ¼Ð½Ð°Ñ Ð½ÐµÐ´Ð¾ÑÑаÑоÑноÑÑÑ, пÑиводÑÑÐ°Ñ Ðº
необÑаÑимÑм изменениÑм в оÑганаÑ
и ÑканÑÑ
и гибели болÑной.
ÐÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² акÑÑеÑÑÑве
401
Ðа ÑÑÐµÑ Ñего пÑоиÑÑ
Ð¾Ð´Ð¸Ñ ÐºÐ¾Ð¼Ð¿ÐµÐ½ÑаÑÐ¸Ñ Ð¿Ñи обÑеме
кÑовопоÑеÑи до 10% ÐЦÐ?
ÐбÑем ÑиÑкÑлиÑÑÑÑей кÑови Ñ Ð¶ÐµÐ½Ñин в ÑÑеднем ÑоÑÑавлÑÐµÑ 6,5%
маÑÑÑ Ñела. ÐÑи обÑеме кÑовопоÑеÑи 500-700 мл (до 10% ÐЦÐ, или
0,6% маÑÑÑ Ñела) пÑоиÑÑ
Ð¾Ð´Ð¸Ñ ÐºÐ¾Ð¼Ð¿ÐµÐ½ÑаÑÐ¸Ñ Ð¾Ñганизмом за ÑÑÐµÑ Ð¿Ð¾-
вÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ ÑонÑÑа венознÑÑ
ÑоÑÑдов, ÑеÑепÑоÑÑ ÐºÐ¾ÑоÑÑÑ
наиболее
ÑÑвÑÑвиÑелÑÐ½Ñ Ðº гиповолемии. ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина ÐШ оÑÑÑÑ-
ÑÑвÑеÑ.
ÐÑи каком обÑеме кÑовопоÑеÑи ÑазвиваеÑÑÑ ÐШ
и ÐÐС-ÑиндÑом?
Ð ÑазвиÑÐ¸Ñ ÐШ пÑÐ¸Ð²Ð¾Ð´Ð¸Ñ Ð¾Ð±Ñем кÑовопоÑеÑи, пÑевÑÑаÑÑий 500-700 мл
(1,0-1,5% маÑÑÑ Ñела, или 15% ÐЦÐ, или 15 мл кÑови на 1 кг маÑÑÑ Ñе-
ла). ÐÑи обÑеме кÑовопоÑеÑи 1300-1800 мл и более (1,5-3,0% маÑÑÑ Ñе-
ла, или 30% ÐЦÐ) пÑогÑеÑÑиÑÑÑÑ ÑаÑÑÑÑойÑÑва ÑвеÑÑÑваÑÑей ÑиÑÑе -
мÑ, ÑазвиваеÑÑÑ ÐÐС, ÑÑо ÑÑановиÑÑÑ ÑгÑозой Ð´Ð»Ñ Ð¶Ð¸Ð·Ð½Ð¸ болÑной.
ÐакÑÑ ÐºÑовопоÑеÑÑ ÑÑиÑаÑÑ Ð¼Ð°ÑÑивной?
ÐаÑÑивной ÑÑиÑаÑÑ ÐºÑовопоÑеÑÑ, ÑавнÑÑ 2,0% и более маÑÑÑ Ñела.
СколÑко клиниÑеÑÐºÐ¸Ñ ÑÑадий Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ ÐШ?
ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина гемоÑÑагиÑеÑкого Ñока Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ ÑÑи ÑÑадии.
Ðакова клиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина пеÑвой ÑÑадии ÐШ?
ÐеÑÐ²Ð°Ñ ÑÑÐ°Ð´Ð¸Ñ (легкаÑ, компенÑиÑованнÑй Ñок) â кÑовопоÑеÑÑ
750-1200 мл (1,0-1,5% маÑÑÑ Ñела, или 15-25% ÐЦÐ).
ÐлиниÑеÑкие ÑимпÑомÑ: ÑÐ°Ñ Ð¸ÐºÐ°ÑдиÑ, некоÑоÑое Ñнижение ÐРили
ÐРне менÑеÑÑÑ, ÑимпÑÐ¾Ð¼Ñ Ð¿ÐµÑиÑеÑиÑеÑкой вазоконÑÑÑикÑии.
Ðакова клиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина вÑоÑой ÑÑадии ÐШ?
ÐÑоÑÐ°Ñ ÑÑÐ°Ð´Ð¸Ñ (ÑÑеднеÑÑжелаÑ, декомпенÑиÑованнÑй, обÑаÑимÑй Ñок) â
кÑовопоÑеÑÑ 1300-1800 мл (1,5-3,0% маÑÑÑ Ñела, или 25-35% ÐЦÐ). Ðли-
ниÑеÑкие пÑоÑвлениÑ: ЧСС 120 в минÑÑÑ, падение ÐÐ 90-60 мм ÑÑ.ÑÑ.,
поÑливоÑÑÑ, беÑпокойÑÑво, олигÑÑиÑ.
Ðакова клиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина ÑÑеÑÑей ÑÑадии ÐШ?
ТÑеÑÑÑ ÑÑÐ°Ð´Ð¸Ñ (ÑÑжелаÑ, декомпенÑиÑованнÑй, необÑаÑимÑй Ñок) â
кÑовопоÑеÑÑ 1800 мл и более (3,0% и более Ð¾Ñ Ð¼Ð°ÑÑÑ Ñела, или 35% и бо-
14-840
402
Ðлава 19
лее ÐЦÐ), ЧСС более 120 в минÑÑÑ, ÐРниже 60 мм ÑÑ.ÑÑ., бледноÑÑÑ,
ÑÑÑпоÑ, анÑÑиÑ.
ÐÐ°ÐºÐ¾Ð²Ñ Ð¿Ð°ÑамеÑÑÑ Ð¾Ñенки ÑоÑÑоÑÐ½Ð¸Ñ Ð³ÐµÐ¼Ð¾Ð´Ð¸Ð½Ð°Ð¼Ð¸ÐºÐ¸?
Ð ÑоÑÑоÑнии гемодинамики ÑÑдÑÑ Ð¿Ð¾ ÑледÑÑÑим ÑимпÑомам и показа-
ÑелÑм: ÑÐ²ÐµÑ Ð¸ ÑемпеÑаÑÑÑа кожнÑÑ
покÑовов, оÑобенно конеÑноÑÑей,
пÑлÑÑ, ÐÐ, ÑоковÑй Ð¸Ð½Ð´ÐµÐºÑ ÐлÑговеÑа, ÑенÑÑалÑное венозное давление,
ÑаÑовой диÑÑез, гемаÑокÑиÑ, киÑлоÑно-оÑновное ÑоÑÑоÑние кÑови.
Ð Ñем заклÑÑаеÑÑÑ Ð¿ÑоÑилакÑика и/или леÑение
гемоÑÑагиÑеÑкого Ñока?
ÐÑоÑилакÑика гемоÑÑагиÑеÑкого Ñока и его леÑение заклÑÑаÑÑÑÑ Ð²
адекваÑном воÑполнении кÑовопоÑеÑи и ÑвоевÑеменной коÑÑекÑии коа-
гÑлопаÑиÑеÑкиÑ
наÑÑÑений.
Ðакие меÑÐ¾Ð´Ñ Ð¿ÑименÑÑÑ Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¸Ð½Ð°Ð¼Ð¸ÑеÑкой оÑенки
колиÑеÑÑва поÑеÑÑнной кÑови?
ÐоÑполнение
ÐЦРнаÑинаÑÑ Ñ Ð¼Ð¾Ð¼ÐµÐ½Ñа ÑÑÑÐ°Ð½Ð¾Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°ÑологиÑеÑкой
кÑовопоÑеÑи (более 0,5% маÑÑÑ Ñела). РоÑнове ÑÑого меÑопÑиÑÑÐ¸Ñ Ð»Ðµ-
Ð¶Ð¸Ñ Ð´Ð¸Ð½Ð°Ð¼Ð¸ÑеÑÐºÐ°Ñ Ð¾Ñенка колиÑеÑÑва поÑеÑÑнной и ÑеÑÑемой кÑови.
УÑиÑÑÐ²Ð°Ñ ÑпеÑиÑÐ¸ÐºÑ Ñодового акÑа и поÑлеÑодового пеÑиода, попÑÑки
ÑÐ¾Ð·Ð´Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿ÑибоÑов (веÑов и дÑÑгиÑ
инÑÑÑÑменÑов) Ð´Ð»Ñ Ð¸Ð·Ð¼ÐµÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²ÐµÐ»Ð¸-
ÑÐ¸Ð½Ñ ÐºÑовопоÑеÑи ÑÑпеÑ
ом не ÑвенÑалиÑÑ. Так назÑваемÑй «гÑавимеÑ-
ÑиÑеÑкий» меÑод Ñ Ð¿Ñименением лоÑков Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ Ð¿Ð¾Ð³ÑеÑноÑÑÑ Ð¾ÐºÐ¾Ð»Ð¾ 20%,
пÑиÑем поÑÑи вÑегда в ÑÑоÑÐ¾Ð½Ñ ÑменÑÑениÑ. ÐÐ¾Ñ Ð¿Ð¾ÑÐµÐ¼Ñ Ðº велиÑине, по-
лÑÑенной гÑавимеÑÑиÑеÑки, необÑ
одимо добавиÑÑ ÑÑи 20%, ÑÑо еÑли не
обÑекÑивизиÑÑеÑ, Ñо пÑÐ¸Ð±Ð»Ð¸Ð·Ð¸Ñ Ð¾Ð±Ñем поÑеÑÑнной кÑови к ÑеалÑномÑ
обÑемÑ.
Ðак опÑеделÑÑÑ Ð¾Ð±Ñем кÑовопоÑеÑи по ÑÐ¾ÐºÐ¾Ð²Ð¾Ð¼Ñ Ð¸Ð½Ð´ÐµÐºÑÑ,
плоÑноÑÑи кÑови и гемаÑокÑиÑÑ?
ТаблиÑа 19-1.
ÐпÑеделение кÑовопоÑеÑи по ÑÐ¾ÐºÐ¾Ð²Ð¾Ð¼Ñ Ð¸Ð½Ð´ÐµÐºÑÑ
ШоковÑй индекÑ
ÐбÑем кÑовопоÑеÑи, % ÐЦÐ
0,8 и менее
10
0,9-1,2
20
1,3-1,4
30
1,5 и более
40
ÐÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² акÑÑеÑÑÑве
403
ТаблиÑа 19-2.
ÐпÑеделение кÑовопоÑеÑи по плоÑноÑÑи кÑови и гемаÑокÑиÑÑ
ÐлоÑноÑÑÑ ÐºÑови, кг/мл
ÐемаÑокÑиÑ, %
ÐбÑем кÑовопоÑеÑи, мл
1057-1054
0,44-0,40
до 500
1053-1050
0,38-0,32
1000
1049-1044
0,30-0,22
1500
Ðенее 1044
Ðенее 0,22
Ðолее 1500
ЧÑо ÑлÑÐ¶Ð¸Ñ Ð¾Ñнованием Ð´Ð»Ñ Ð²ÑбоÑа обÑема
инÑÑзионно-ÑÑанÑÑÑзионной ÑеÑапии?
ÐеÑиÑÐ¸Ñ ÐЦÐ, велиÑина коÑоÑого пÑÑмÑм обÑазом ÑвÑзана Ñ Ð¾Ð±Ñемом
кÑовопоÑеÑи. ÐеÑиÑÐ¸Ñ ÐЦРâ ÑÑо ÐЦÐ, поÑеÑÑннÑй пÑи кÑовоÑеÑе-
нии, вÑÑаженнÑй в пÑоÑенÑаÑ
.
Ðак ÑаÑÑÑиÑаÑÑ Ð´ÐµÑиÑÐ¸Ñ ÐЦÐ?
ÐÐ»Ñ Ñого ÑÑÐ¾Ð±Ñ ÑаÑÑÑиÑаÑÑ Ð´ÐµÑиÑÐ¸Ñ ÐЦÐ, необÑ
одимо знаÑÑ Ð¾Ð±Ñем кÑо-
вопоÑеÑи и Ð²ÐµÑ Ð¶ÐµÐ½ÑинÑ. ÐÐ¦Ð Ñ Ð±ÐµÑеменнÑÑ
ÑоÑÑавлÑÐµÑ Ð² ÑÑеднем 6%
ее веÑа. ÐапÑимеÑ, Ñ Ð±ÐµÑеменной веÑом 70 кг ноÑмалÑнÑй ÐЦРÑоÑÑав-
лÑÐµÑ 4200 мл. ÐÑи кÑовопоÑеÑе 800 мл деÑиÑÐ¸Ñ ÐЦРÑоÑÑÐ°Ð²Ð¸Ñ 19%. ÐлÑ
пÑоÑÑоÑÑ ÑаÑÑеÑов можно пÑимениÑÑ ÑледÑÑÑие ÑоÑмÑлÑ:
ÐбÑем кÑовопоÑеÑи (л)Ñ Ð®0
ÐеÑиÑÐ¸Ñ ÐЦР(%) = -----------------------------------------------------
ÐаÑÑа Ñела (кг)Ð¥0,6
ÐоÑаздо пÑоÑе оÑиенÑиÑоваÑÑÑÑ Ð½Ð° пÑоÑÐµÐ½Ñ Ð¾Ð±Ñема кÑовопоÑеÑи по
оÑноÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ðº маÑÑе Ñела:
â
,
ÐбÑем
кÑовопоÑеÑи
(л)Ñ
100
ÐÑоÑÐµÐ½Ñ Ð¾Ð±Ñема кÑовопоÑеÑи Ð¾Ñ Ð¼Ð°ÑÑÑ Ñела =----------------------------------------------------------
ÐаÑÑа Ñела (кг)
ÐапÑимеÑ, Ñ ÑодилÑниÑÑ Ð²ÐµÑом 70 кг пÑи кÑовопоÑеÑе 700 мл (0,7 л)
пÑоÑÐµÐ½Ñ Ð¾Ð±Ñема кÑовопоÑеÑи по оÑноÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ðº маÑÑе ее Ñела ÑоÑÑÐ°Ð²Ð¸Ñ 1,0%.
Ð Ñем заклÑÑаеÑÑÑ Ð¸Ð½ÑÑзионно-ÑÑанÑÑÑÐ·Ð¸Ð¾Ð½Ð½Ð°Ñ ÑеÑапиÑ?
Ðа оÑновании оÑенки кÑовопоÑеÑи ÑоÑÑавлÑÑÑ Ð¸ поÑÑоÑнно колиÑеÑÑ-
венно коÑÑекÑиÑÑÑÑ Ð¿ÑогÑÐ°Ð¼Ð¼Ñ Ð¸Ð½ÑÑзионно-ÑÑанÑÑÑзионной ÑеÑапии
(ÐТТ). СÑÑÑ ÐµÐµ заклÑÑаеÑÑÑ Ð² поддеÑжании доÑÑаÑоÑного Ð´Ð»Ñ ÑоÑ
Ñане -
Ð½Ð¸Ñ Ð³Ð¾Ð¼ÐµÐ¾ÑÑаза ÐЦРи обÑема ÑиÑкÑлиÑÑÑÑиÑ
ÑÑиÑÑоÑиÑов. ÐÑогÑаммÑ
14
*
404
Ðлава 19
ÐТТ ÑеализÑÑÑ Ð¾Ð´Ð½Ð¾Ð²Ñеменно как Ñ ÐºÐ¾Ð½ÑеÑваÑивнÑми, Ñак и Ñ
иÑÑÑги-
ÑеÑкими меÑодами леÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð°ÐºÑÑеÑÑкиÑ
кÑовоÑеÑений.
Ðаков конÑÑÐ¾Ð»Ñ Ð·Ð° ÑÑÑекÑивноÑÑÑÑ ÐÐТ?
ÐÑи налиÑии возможноÑÑей в клинике ÑказаннÑÑ Ð¿ÑогÑÐ°Ð¼Ð¼Ñ Ð¿ÑоводÑÑ
под конÑÑолем оÑновнÑÑ
паÑамеÑÑов гомеоÑÑаза (гемодинамика, гемо-
глобин, гемаÑокÑиÑ, ÑÑиÑÑоÑиÑÑ, гемоÑÑазиологиÑеÑкие даннÑе).
Ðакова ÑÑ ÐµÐ¼Ð° ÐТТ пÑи невозможноÑÑи конÑÑолÑ?
ÐÑи невозможноÑÑи Ñакого конÑÑÐ¾Ð»Ñ ÑекомендÑÑÑ ÑледÑÑÑÑÑ ÑÑ
емÑ
(Ñабл. 19-3, 19-4).
ÐÐ°ÐºÐ¾Ð²Ñ Ñели ÐТТ?
ÐТТ кÑовоÑеÑений â пеÑвÑй ÑÑап пÑоÑилакÑики и боÑÑÐ±Ñ Ñ ÑазвиÑием
полиоÑганной недоÑÑаÑоÑноÑÑи в поÑÑÑеанимаÑионном пеÑиоде. ÐÑи воÑ-
полнении ÐЦРи ликвидаÑии гиповолемии необÑ
одимо ÑÑиÑÑваÑÑ ÐºÐ¾Ð»Ð¸-
ÑеÑÑвенное ÑооÑноÑение вливаемÑÑ
ÑÑед и обÑем, ÑкоÑоÑÑÑ Ð¸ длиÑелÑ-
ноÑÑÑ Ð¿ÐµÑеливаниÑ. ÐÑли в ÑеÑение пеÑвÑÑ
1-2 Ñ Ð²Ð¾ÑполнÑеÑÑÑ 70% поÑе-
ÑÑнного обÑема кÑови, Ñо ÑледÑÐµÑ Ð½Ð°Ð´ÐµÑÑÑÑÑ Ð½Ð° благопÑиÑÑнÑй иÑÑ
од.
ТаблиÑа 19-3.
ÐпÑеделение кÑовопоÑеÑи по плоÑноÑÑи кÑови и гемаÑокÑиÑÑ
ÐеÑиÑиÑ
ÐЦÐ,
%
ÐбÑем воÑполнениÑ,
% кÑовопоÑеÑи
ÐнÑÑзионнÑе ÑÑедÑ
10-15
150-200
ÐÑиÑÑÐ°Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ : ÐºÐ¾Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ (3:1)
15-30
200-250
ÐÑиÑÑÐ°Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ : ÐºÐ¾Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ (2:1)
+ СÐÐ* (50% кÑовопоÑеÑи)
30-40
300
ÐÑиÑÑÐ°Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ : ÐºÐ¾Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ (1,5:1)
+ СÐÐ (100%)
кÑовопоÑеÑи) + ÑÑиÑÑоÑиÑаÑÐ½Ð°Ñ Ð¼Ð°ÑÑа
(20-30% кÑовопоÑеÑи)
>40
>350
ÐÑиÑÑÐ°Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ : ÐºÐ¾Ð»Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ñ (1:1) +
СÐÐ ( >100% кÑовопоÑеÑи) +
ÑÑиÑÑоÑиÑаÑÐ½Ð°Ñ Ð¼Ð°ÑÑа
( >30% кÑовопоÑеÑи) + ÑÑомбоÑиÑÑ,
кÑиопÑеÑип иÑаÑ