Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

ловном предлежании, другой — в тазовом. В других случаях

оба плода находятся в тазовом предлежании, либо один плод 

в продольном, другой — в поперечном положении. Очень ред#

ко (0,5% случаев) оба плода в поперечном положении. Диагно#

стика многоплодия в ранние сроки беременности затруднена.

В этот период необходимо обращать внимание на необычно

быстрое увеличение размеров матки. Наблюдается несоответ#

ствие размеров матки сроку беременности. Обнаружить до#

стоверно наличие многоплодной беременности можно уже на

очень ранних стадиях (3—4 недели) с помощью ультразвуко#

вого исследования. При ультразвуковом исследовании матки

обнаруживают два плода и более, выявление одной плаценты

свидетельствует о наличии однояйцовой двойни. В поздние

сроки беременности, особенно к ее концу, распознать нали#

чие многоплодия гораздо легче. Признаками, позволяющими

предположить наличие многоплодной беременности, являются

быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности

живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений

плода одновременно в различных локализациях. При пальпи#

ровании мелкие части плода определяются в разных отделах

живота, матка имеет седловидную форму, прощупываются бо#

розды между плодами. Важное диагностическое значение

имеют определение трех (или более) крупных частей плодов, 

выслушивание в разных местах матки двух (или более) отчет#

ливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов 

в 1 мин и более, а также наличие «зоны молчания» между ни#

ми. Точный диагноз многоплодной беременности позволяют

установить ультразвуковое исследование матки, электрокар#

диография, фонокардиография плодов, а также рентгеногра#

фия. Беременные с многоплодной беременностью должны на#

ходиться под тщательным динамическим наблюдением врача

женской консультации. Во II Ñ‚риместре беременности жен#

щина должна посещать врача не менее 2 раз в месяц, в III —

триместре не менее 1 раза в неделю. Диета должна содержать

достаточное количество белка (не менее 200 г в день), витами#

нов, железа. Особое внимание необходимо уделить прибавке

массы тела, она не должна превышать прибавку массы при

148

обычной беременности более чем на 50%. С целью профилак#

тики преждевременного прерывания беременности 

показано назначение спазмолитиков в I и II Ñ‚риместрах, 

а с 24#й недели беременности — токолитических препаратов.

В случае угрозы прерывания беременности женщину госпита#

лизируют незамедлительно независимо от срока беременности.

При сроке беременности 36—37 недель женщину госпитализи#

руют Ð´Ð»Ñ решения вопроса о состоянии плодов, предотвраще#

ния возможных осложнений, выбора сроков и оптимального

метода предстоящего родоразрешения. Роды при многопло#

дии принимает врач, так как ведение таких родов требует

большого внимания, быстрой и четкой ориентации в склады#

вающейся акушерской ситуации, высокой квалификации, по#

зволяющей выполнить любое оперативное пособие. Нередко

роды осложняются развитием первичной и вторичной слабо#

сти родовой деятельности из#за перерастяжения матки. Не#

правильные положения и предлежания плодов, высокое рас#

положение предлежащей части могут быть причинами

несвоевременного разрыва плодного пузыря. Быстрое излитие

околоплодных вод может осложниться выпадением петель пу#

повины и мелких частей плода, образованием запущенного

поперечного положения плода, преждевременной отслойкой

плаценты. Нередко плоды испытывают кислородное голода#

ние из#за патологического течения родов. В последовом 

и раннем послеродовом периодах возможны гипотонические 

маточные кровотечения в результате нарушения сократитель#

ной деятельности матки и неполной отслойки плаценты. Ве#

дение родов требует большого внимания с целью выявления

малейших отклонений от нормального течения. Тщательно

наблюдают за состоянием роженицы и плодов, динамикой ро#

дов, следят за функцией мочевого пузыря и кишечника. 

В I периоде родов проводят мероприятия, направленные на

профилактику слабости родовой деятельности. С этой целью

роженице вводят эстрогены, витамины, глюкозу, препараты

кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения сла#

бости родовой деятельности применяют средства, усиливаю#

щие сократительную деятельность матки. При многоводии

149

или напряженном плодном пузыре рекомендуется вскрыть

плодный пузырь первого плода при условии открытия шейки

матки на 3—4 см. Плодный пузырь следует вскрывать сбоку,

выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды не#

обходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагали#

ща, с целью предупреждения выпадения петлей пуповины или

мелких частей плода. Период изгнания ведут выжидательно.

Проводят профилактику гипоксии плодов. К активным дей#

ствиям прибегают только в случае возникновения осложне#

ний, угрожающих состоянию матери и плодов. Отслойка пла#

центы до рождения второго плода может привести к его

внутриутробной гибели. Могут наблюдаться поперечное по#

ложение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух

крупных частей тела при одновременном вступлении в таз го#

ловок обоих близнецов). После рождения первого плода сле#

дует тщательно перевязать не только плодовый, но и материн#

ский конец пуповины, чтобы избежать гибели второго плода

от кровопотери, что может произойти при однояйцовой двой#

не. Производят наружное акушерское исследование, выясня#

ют положение второго плода, характер его сердечной деятель#

ности. Схватки часто начинаются сразу после рождения

первого плода. В случае отсутствия схваток в течение 5—

10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода

и начинать внутривенное капельное введение 5 ЕД Ð¾ÐºÑÐ¸Ñ‚Ð¾Ñ†Ð¸#

на  Ð½Ð° 5%#ном растворе глюкозы с целью ускорения II Ð¿ÐµÑ€Ð¸Ð¾#

да родов. При возникновении кровотечения из родовых путей,

развитии гипоксии второго плода или его поперечном поло#

жении с целью быстрого родоразрешения производят класси#

ческий наружно#внутренний акушерский поворот плода 

на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. 

При сросшихся двойнях производят плодоразрушающие опе#

рации или кесарево сечение в зависимости от акушерской си#

туации. В современном акушерстве расширены показания 

к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. По#

казаниями к кесареву сечению при многоплодии являются на#

личие тройни, поперечное положение обоих или одного из

плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из

150

них. Другими показаниями к оперативному родоразрешению,

не связанными с многоплодием, являются: гипоксия плода,

аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, нали#

чие экстрагенитальной патологии беременной, тяжелые формы

гестозов, предлежание и отслойка плаценты. Особое внимание

в III периоде родов уделяют мероприятиям по профилактике

кровотечения. Сразу же после рождения второго плода роже#

нице вводят 1 мл питуитрина внутримышечно или окситоци#

на (1 мл в 500 мл 5%#ного раствора глюкозы внутривенно со

скоростью 40—50 капель в минуту). При возникновении кро#

вотечения принимают меры к немедленному выделению по#

следа из полости матки. С этой целью используют наружные

способы выделения последа, в случае их неэффективности

производят ручное отделение и выделение последа. Родив#

шийся послед (последы) внимательно осматривают с целью

определения целости долек и оболочек и вида двойни (одно#

или двуяйцовая). Наличие двух листков в перегородке, разде#

ляющей плоды, свидетельствует об их однояйцовом происхож#

дении. В раннем послеродовом периоде назначают средства,

стимулирующие сокращение мускулатуры матки, так как 

инволюция матки в послеродовом периоде происходит мед#

леннее, чем после обычных родов. Внимательно наблюдают за

состоянием новорожденных, у них чаще наблюдаются послед#

ствия внутриутробной гипоксии и внутричерепной травмы.

ЛЕКЦИЯ № 27. Внутриутробная 
смерть плода. 
Плодоразрушающие операции

1. Внутриутробная смерть плода

Внутриутробная смерть плода — гибель плода во время бе#

ременности или во время родов. Гибель плода во время бере#
менности относится к антенатальной смертности, гибель во
время родов — интранатальной смерти. Причинами антена#
тальной смерти плода могут быть инфекционные заболевания
беременной (грипп, брюшной тиф, пневмония, пиелонефрит
и др.), экстрагенитальные заболевания (врожденные пороки
сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и
др.), воспалительные процессы в половых органах. Причиной
смерти плода могут быть тяжелый ОПГ#гестоз, патология пла#
центы (пороки ее развития, предлежание, преждевременная
отслойка) и пуповины (истинный узел), обвитие пуповины
вокруг шеи плода, маловодие, многоплодие, резус#несовме#
стимость крови матери и плода. Гибель плода в интранаталь#
ном периоде, кроме названных причин, может быть связана 
с черепно#мозговой травмой и повреждением позвоночника
плода в процессе родов. Непосредственной причиной смерти
плода чаще всего являются внутриутробная инфекция, острая
и хроническая гипоксия, несовместимые с жизнью пороки ра#
звития плода. Иногда выяснить причину внутриутробной
смерти не удается. Мертвый плод может длительное время (от
нескольких дней до нескольких месяцев) находиться в по#
лости матки и внутриутробно подвергаться мацерации, муми#
фикации или петрификации. Чаще всего происходит мацера#
ция (безгнилостное влажное омертвение тканей), как правило,
сопровождающаяся аутолизом внутренних органов плода. 
В первые дни после гибели плода происходит асептическая
мацерация, в дальнейшем присоединяется инфекция, которая

152