Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

С диагностической целью производится гистерография на 8—
10#й день цикла или на 8—10#й день после диагностического
выскабливания. При этом наблюдают проникновение кон#
трастной массы в расширенные железы стенки матки.

Наружный эндометриоз

К нему относят поражение шейки матки, влагалища, яич#

ников, маточных труб, тазовой брюшины и др.

Эндометриоз шейки матки

Поражение шейки матки — единственная локализация эн#

дометриоза, которая не сопровождается болевым синдромом. 
При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки 
в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследова#
ние помогают уточнить диагноз. Клинически заболевание
проявляется кровянистыми мажущими выделениями за нес#
колько дней до и после менструации.

Эндометриоз яичника

Проявляется в виде мелкоточечных синюшных образова#

ний на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные по#
лости, заполненные содержимым шоколадного цвета. Кро#
воизлияния в стенки кисты, микроперфорации вызывают
перифокальное воспаление, приводящее к обширным сраще#
ниям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яич#
ников вызывают выраженный болевой синдром, усиливаю#
щийся во время менструации.

Эндометриоз труб

Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще

труб образуются плотные узелки различной величины. Иног#
да приводит к возникновению трубной беременности. Неред#
ко обнаруживается во время операции.

Эндометриоз влагалища

При пальпации определяется плотный резко болезненный 

инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живо#
та, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до 
и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз.

Ретроцервикальный эндометриоз

Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется 

бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности
образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются си#
нюшные участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндоме#

138

триоз характеризуется выраженным болевым синдромом. 
Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефе#
кации. Эндометриоз брюшины маточно#прямокишечного
углубления характеризуется наличием резко болезненных
плотных узелков различной величины. Отмечаются очень
сильные боли, особенно во время менструации.

Экстрагенитальный эндометриоз

Наиболее частой локализацией экстрагенитального эндо#

метриоза являются пупок и послеоперационный рубец на пе#
редней брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца
развивается чаще всего после гинекологических операций на
матке, поэтому при операции на матке следует проявлять ос#
торожность во избежание трансплантации клеток эндометрия.
При осмотре пупка или рубца обнаруживают синюшные обра#
зования различной величины, откуда во время менструации
может выделяться кровь. Все локализации эндометриоза ха#
рактеризуются длительным прогрессирующим течением забо#
левания, наличие болей, особенно резко выраженных в пред#
менструальный период или во время менструации. Боли
вызваны тем, что в эндометриоидных образованиях, связан#
ных со скоплением крови в эндометриоидных разрастаниях,
происходит набухание железистых элементов, выделение 
и скопление крови. Характерно также увеличение размеров
эндометриоидных образований перед менструацией. Беспло#
дие является наиболее частым и грозным спутником этого за#
болевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндо#
метриозом. Причины невозможности забеременеть в данном
случае различны: нарушение процесса овуляции, образование
спаек в малом тазе, а также неполноценность эндометрия
вследствие изменения менструального цикла.

Диагностика.

Причины эндометриоза не ясны, но точно

установлено, что если болела мать и бабушка, то и у дочери
скорее всего будут признаки эндометриоза. При постановке
диагноза учитывают данные клиники заболевания, а также
применяют специальные методы обследования, такие как
УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароско#
пия, а также исследование крови на гормональный фон и на
онкомаркеры.

139

Лечение эндометриоза.

Оптимальным считается комплекс#

ный подход к лечению данной патологии, основанный на со#
четании медикаментозных и хирургических методов. С целью
медикаментозного лечения применяют гормональные препа#
раты, приводящие к выключению менструальной функции на
время лечения. При этом очаги эндометриоза подвергаются
регрессу. Широко применяются гестагены: норэтистерон
(норколут, примолют#нор), медроксипрогестерона ацетат
(провера, депо#провера), дидрогестерон (дуфастон), линэс#
тренол (оргаметрил) и иные; эстроген#гестагенные препараты
(однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном или 
в циклическом режиме, даназол (дановал, данол), гестринон;
агонисты гонадотропин#рилизинг гормона (золадекс, дека#
пептил#депо и др.). Последняя группа препаратов дает наи#
лучшие результаты в лечении заболевания. Симптоматиче#
ская терапия заключается в назначении болеутоляющих 
и кровоостанавливающих средств. Хирургическое лечение за#
ключается в удалении очагов эндометриоза. Применяется при
узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных
кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации
больной, при безуспешности гормональной терапии. После
операции назначаются гормональные препараты на срок до 
6 месяцев. В последнее время широко используют лапароско#
пию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производят
электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим наз#
начением гормонотерапии. В послеоперационном периоде
проводят восстановительное лечение, направленное на про#
филактику развития спаечного процесса, предупреждение
возможных осложнений длительно применяемой гормоноте#
рапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка,
препараты, улучшающие функцию желудочно#кишечного
тракта, печени и поджелудочной  Ð¶ÐµÐ»ÐµÐ·Ñ‹ (фестал, панкреатин,
метилурацил). В комплексную терапию включаются диетоте#
рапия, витамины, успокаивающие, обезболивающие, десен#
сибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндоме#
триоза, особенно в сочетании с бесплодием, не всегда
приносит положительный результат. В таких случаях для лече#
ния бесплодия используют метод ЭКО.

140

ЛЕКЦИЯ № 25. Миома матки

Доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной 

и соединительной ткани матки. Заболевание встречается 

довольно часто. 15—17% женщин старше 30 лет страдают фиб#

ромиомой матки. До настоящего времени нет единой теории

развития миомы Ð¼Ð°Ñ‚ки. Большинство исследователей связы#

вают ее возникновение с гормональными нарушениями. Другие

придерживаются инфекционной теории развития. Согласно

этой теории образование миомы связывают с ВМС, абортами,

воспалительными и инфекционными процессами, с половым

путем передачи. Определенное значение придается наруше#

ниям иммунологической защиты. Несомненна роль генетиче#

ской предрасположенности к возникновению миомы.

Классификация.

По локализации различают миому тела 

матки (встречается в 95% случаев) и миому шейки матки (ше#

ечную миому — в 5% случаев). По отношению к миометрию

выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную,

или интерстициальную (опухоль располагается в толще стен#

ки матки), подслизистую, или субмукозную (рост миомы про#

исходит по направлению к полости матки), подбрюшинную,

или субсерозную (рост миомы происходит по направлению 

к брюшной полости). В том случае, если подслизистая опухоль

располагается преимущественно в мышечном слое, использу#

ют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным

ростом». Особая форма подслизистых узлов миомы — рож#

дающие опухоли, когда их рост в полости матки происходит

по направлению к внутреннему зеву. Длительно растущие

рождающиеся миоматозные узлы приводят к сглаживанию 

и раскрытию маточного зева, в результате чего опухоль выхо#

дит за пределы наружного отверстия матки. Клиническая кар#

тина при миоме матки зависит от возраста больной, длитель#

141

ности заболевания, локализации, размеров опухоли и наличия

сопутствующей экстрагенитальной патологии. Нередко мио#

ма матки небольших размеров протекает бессимптомно, при

этом отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функ#

ции. Основными симптомами заболевания являются различ#

ной интенсивности боль, кровотечение (менои метроррагии),

нарушение функции соседних органов. Чаще всего беспокоят

боли в нижних отделах живота и пояснице. Выраженные дли#

тельные боли чаще всего свидетельствуют о быстром росте

опухоли. Острые боли возникают главным образом при 

нарушениях кровоснабжения в опухоли, которые могут при#

вести к развитию некроза с клинической картиной острого

живота. Схваткообразные боли во время менструации, как

правило, свидетельствуют о подслизистом расположении уз#

ла. Кровотечения при миоме матки носят характер гиперпо#

лименореи. При множественной миоме матки с интерсти#

циальным расположением узлов происходит растяжение

полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого уве#

личивается количество теряемой во время менструации крови.

Особенно сильные кровотечения возникают при миомах 

с центрипитальным ростом и подслизистым расположением

узлов. Для такой локализации характерны не только длитель#

ные кровотечения, но и наличие межменструальных кровоте#

чений с развитием анемии. Миома, как правило, растет мед#

ленно. Быстрым ростом миомы называют увеличение размера

матки, приближающееся к размеру 5#недельной беременно#

сти за год или более короткий промежуток времени. Быстрое

увеличение новообразования в ряде случаев может говорить 

о злокачественности процесса. Нарушение функции соседних

органов наблюдается при больших размерах опухоли, а также

при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположе#

нии узлов. Наиболее частым осложнением миомы матки 

является некроз миоматозного узла, перекрут узла, располо#

женного на ножке. Некроз миоматозного узла сопровождает#

ся острыми болями, повышением температуры, развитием

картины острого живота. Некрозу чаще всего подвергаются

субсерозные узлы. Перекрут ножки миоматозного узла — не#

142