ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7856
Скачиваний: 6
Следует помнить, что при нарастании признаков острой печеночной недостаточности и развитии собственно печеночной комы оксигенобаротерапия даже в комплексе с другими мероприятиями интенсивной терапии может оказаться неэффективной. Поэтому ее целесообразно начинать при тяжелом течении болезни с первых суток лечения больного в стационаре. При среднетяжелом течении вирусного гепатита показаниями к ОБТ являются такие факторы риска, как дефицит массы тела, гиповитаминоз, экологопрофессиональный стресс, иммунодефицит, наличие у больного других инфекционных или хронических заболеваний. У женщин прогностически неблагоприятным фактором является беременность. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии в течение 7 сут при среднетяжелом течении вирусного гепатита В также является показанием к ОБТ.
Больного не следует помещать в барокамеру в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, так как это может привести к ее разгерметизации.
Рекомендуются следующие режимы оксигенобаротерапии: рО2= 0,20 МПа, экспозиция 45 мин по 2–3 сеанса в сутки при острой печеночной недостаточности и экспозиция 60 мин по 1 сеансу в сутки при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Частота сеансов при печеночной коме может быть увеличена, если после очередного сеанса ОБТ быстро наступает ухудшение психоневрологического статуса. В промежутках между сеансами ОБТ рекомендуется проведение оксигенотерапии. Продолжительность лечения определяется наступлением стойкой ремиссии заболевания (по клиническим и биохимическим показателям) и не превышает, как правило, 10 сут.
При затяжном течении вирусного гепатита проводят повторные курсы ОБТ из 10 сеансов в режиме рО2 = 0,20 МПа с экспозицией 45 мин.
Критериями эффективности оксигенобаротерапии при вирусном гепатите являются исчезновение признаков энцефалопатии и геморрагического синдрома, уменьшение интоксикации и желтухи, нормализация размеров печени и биохимических показателей крови.
Брюшной тиф. Показаниями к ОБТ следует считать тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией, а также развитие таких осложнений, как инфекционно-токсическая энцефалопатия (тифозный статус), нарушение сосудистого тонуса вплоть до инфекционно-токсического шока, поражение сердечной мышцы (миокардиодистрофия, миокардит), пневмония. Кроме того, ОБТ показана больным, состояние которых расценивается как среднетяжелое, но имеющим факторы риска — поздняя госпитализация (позднее 7-го дня болезни), снижение резистентности организма, нарастание лейкоцитоза в периферической крови более 9•109/л, сочетание с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, рецидивирующее течение брюшного тифа.
Оксигенобаротерапия может проводиться и в других случаях при отсутствии в течение 4 дней эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии.
Противопоказаниями к ОБТ следует считать начальные признаки кишечного кровотечения (положительная реакция Грегерсена), предперфоративное состояние (боли в животе, вздутие живота), кишечное кровотечение и перфорацию кишечника.
Оксигенобаротерапию при тяжелом течении брюшного тифа следует начинать в первый же день поступления больного в стационар. Эффективность сеансов ОБТ повышается, если они проводятся после инфузионно-дезинтоксикационной терапии. При развитии ИТШ больного следует помещать в барокамеру только после выведения из шока.
Рекомендуют следующие режимы ОБТ: при тяжелом течении заболевания сеансы проводятся при рО2 = 0,20 МПа, экспозиции 60 мин 1–2 раза в сутки, а при критических состояниях (ИТЭ, ИТШ) 2–3 раза в сутки с проведением оксигенотерапии в интервалах между сеансами ОБТ. Лечение продолжается в течение 7–10 сут. При среднетяжелом течении брюшного тифа можно ограничиться 1 сеансом в сутки при том же рО2 и экспозиции. Курс составляет 5–7 сеансов. Независимо от степени тяжести заболевания при развитии пневмонии рО2 во время сеанса не должно превышать 0,15 МПа, а экспозиция 40 минут. Критериями эффективности ОБТ при брюшном тифе считаются:
w улучшение общего самочувствия и исчезновение признаков энцефалопатии;
w сокращение сроков проявления синдромов общей инфекционной интоксикации, термильного илеита и гепатолиенального;
w исчезновение расстройства в системе микроциркуляции и ЭКГ-признаков поражения сердца;
w исчезновение гипоксемии и нормализация показателей КОС;
w коррекция иммунологических расстройств.
Менингококковая инфекция. Оксигенобаротерапия показана при генерализованных формах (менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия или их сочетания) с тяжелым и крайне тяжелым течением. При среднетяжелом течении заболевания ОБТ назначают при отсутствии в течение 12 ч эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии. Относительным противопоказанием к ОБТ является выраженное психомоторное возбуждение. Помещать больного в барокамеру следует только после купирования возбуждения медикаментозными средствами. При ИТШ необходимо вначале добиться стабилизации гемодинамических показателей, а затем приступать к проведению сеанса ОБТ. Учитывая необходимость быстрой коррекции состояния больного при синдроме вклинения головного мозга, проведение ОБТ в одноместных барокамерах не рекомендуется.
Проводить оксигенобаротерапию при менингококковой инфекции лучше с первого дня лечения в стационаре. Используют следующие режимы: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин; при тяжелом и крайнетяжелом течении болезни 2–3 сеанса в сутки, при среднетяжелом — достаточно 1 сеанса в сутки. Курс лечения, как правило, не превышает 5 дней. Критериями эффективности ОБТ являются:
w исчезновение признаков церебральной гипертензии и энцефалопатии;
w стабилизация гемодинамических показателей и улучшение микроциркуляции;
w уменьшение выраженности или полное исчезновение менингеального синдрома;
w санация ликвора.
Дифтерия. Показаниями к ОБТ являются все случаи токсической, субтоксической и распространенной форм заболевания, а также локализованная форма при наличии клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда. Противопоказано проведение ОБТ при дифтерии гортани с нарушением проходимости дыхательных путей (истинный крупп). Оксигенобаротерапия проводится на фоне специфической серотерапии, антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятий. Рекомендуемые режимы: рО2=0,15–0,17 МПа, экспозиция 45 мин. Частота сеансов при токсической дифтерии III степени с признаками нарушения А—В проводимости — 2–3 в сутки с обязательной оксигенотерапией в интервалах между сеансами ОБТ. При других формах дифтерии — 1–2 сеанса в сутки в зависимости от выраженности терапевтического эффекта. Лечение начинают в 1-е сутки пребывания больного в стационаре и проводят в течение 7–10 дней.
Критериями эффективности являются: уменьшение интоксикации, исчезновение отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, уменьшение или полное исчезновение дифтерийных пленок, положительная динамика клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда.
Дизентерия. ОБТ показана при тяжелых формах, осложненных ИТШ, ИТЭ, а также при затяжном и хроническом течении дизентерии. Учитывая частые позывы на дефекацию в остром периоде заболевания, больного помещают в барокамеру с подкладным судном. Сеансы проводят в режиме: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин, 1–2 раза в сутки. При затяжном и хроническом течении дизентерии курс лечения составляет не менее 10 сеансов по 1 сеансу в день.
Критериями эффективности являются: исчезновение интоксикации, стабилизация гемодинамики, репарация слизистой толстой кишки, наблюдаемая при фиброколоно- и ректороманоскопии.
Лептоспироз. ОБТ проводится при тяжелых формах заболевания. Показаниями являются выраженная желтуха, тромбогеморрагический синдром, острая печеночная недостаточность, ОПН, поражение нервной системы (ИТЭ, менингит, менингоэнцефалит). Абсолютных противопоказаний к ОБТ нет. Режимы определяются видом и степенью выраженности критического состояния или осложнения. Сеансы проводят 1–2 раза в сутки при рО2=0,20 МПа с экспозицией 45–60 мин. Положительного эффекта удается добиться в течение 5–7 дней.
Критерии эффективности — исчезновение синдромов критических состояний, положительная динамика биохимических показателей крови, коррекция микроциркуляторных расстройств.
При кори, краснухе, эпидемическом паротите и ветряной оспе ОБТ показана только в случаях тяжелого течения болезни с поражением нервной системы(энцефалиты, менингоэнцефалиты). В этом случае используют режимы, применяемые при менингококковой инфекции. Критерии эффективности идентичны. Положительный эффект удается получить за 7–10 сут лечения.
Ботулизм. ОБТ показана больным с любой степенью тяжести заболевания и проводится одновременно с введением противоботулинических сывороток. Противопоказаниями к ОБТ являются грубые формы нарушения дыхания, требующие перевода больного на ИВЛ.
Рекомендуемые режимы: рО2=0,17–0,20 МПа, экспозиция 40 мин с частотой от 1 сеанса в сутки при легких формах до 4–6 при тяжелых. Лечение более эффективно в случае его применения в первые сутки заболевания. Длительность курса не превышает 3 сут.
Критериями эффективности являются улучшение общего самочувствия, снижение выраженности неврологических проявлений болезни, стойкое прекращение дальнейшего прогрессирования болезни после начала оксигенобаротерапии.
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Эфферентная терапия (от латинского efferens — выводить) направлена на выведение из организма токсических и балластных веществ, метаболитов и осуществляется главным образом с помощью медико-технических систем.
Эндогенная интоксикация, свойственная большинству инфекционных заболеваний, является основной точкой приложения эфферентных методов. Влияние эфферентной терапии на патологические процессы не исчерпывается прямой детоксикацией. При некоторых состояниях целью применения эфферентных методов лечения является необходимость коррекции иммунологических нарушений (путем выведения избытка циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, аутоантител). Практическое значение имеет также возможность направленной коррекции белкового и водно-электролитного состава крови.
Эфферентную терапию следует с полным основанием относить к этиопатогенетическим методам лечения, поскольку возможно связывание и удаление не только микробных токсинов, но и самих бактерий и вирусов. Вместе с тем такая терапия эффективна только в комплексе с обычным этиотропным и поддерживающим лечением соответственно нозологической форме заболевания.
Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазивными (энтеросорбция) методами.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ
К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.
Эти изменения на сегодняшний день реализуются с помощью мембранной, сорбционной, центрифужной, электромагнитной и преципитационной технологий обработки крови. Предтечей современной ЭГ является операция заменного переливания крови, заключающаяся в эксфузии 300–500 мл крови с последующим замещением адекватным объемом донорской свежезаготовленной крови. Циклы гемоэксфузии и гемотрансфузии повторяются до достижения объема выведения 5—7 л крови. К достоинствам операции заменного переливания крови относят возможность проведения ее без специальной аппаратуры в условиях любого стационара. Существенными недостатками считаются слабый детоксикационный эффект, трудности заготовки больших количеств одногруппной крови и трансфузиологические осложнения, в связи с чем этот метод ЭГ в настоящее время практически не применяется.
Гемодиализ — метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций, электролитов и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В настоящее время под аппаратом для гемодиализа (как и для других экстракорпоральных операций) понимают монитор, систему магистралей и массообменное устройство — диализатор, который и определяет качественные характеристики гемодиализа.