ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7293
Скачиваний: 6
Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере деятельности больного. Проживание или работа в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Пребывание в неблагоприятных климатических условиях, работа в неблагоприятных экологических условиях способствуют снижению резистентности организма.
Для распространения некоторых болезней имеют значение условия проживания в организованных коллективах (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях несоблюдения санитарно-гигиенических условий).
Уточнение особенностей условий и характера работы, учебы могут выявить влияние неблагоприятных профессиональных факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические, профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения.
Перенесенные болезни. В этом разделе в хронологическом порядке указывают все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность или тяжесть течения болезней. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, так как эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммунитетом практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительна (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфекционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный рецидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция и др.). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефицитного состояния.
Неинфекционные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хронических заболеваний у инфекционного больного (почек при ГЛПС, органов дыхания при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используют для диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза течения болезни и ее исходов, выбора средств и методов патогенетической терапии в каждом конкретном случае.
Привычки. Обычно в этом разделе отмечают отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ. Эти так называемые вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены к исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.
Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).
Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.
Прививки. Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо привести перечень всех проведенных прививок (со слов больного или из представленных медицинских документов). Записи типа “прививки по плану” недопустимы. При отсутствии точных сведений следует указать, освобождался или уклонялся ли больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки и осложнения после них. Следует учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению.
Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпидпоказаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).
Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекционного больного проводят по общепринятой в терапевтической клинике методике в порядке, указанном в бланке истории болезни.
Записи должны быть только объективным отражением истины. Нередко решающими являются “малые” симптомы, если еще не успевает выявиться весь комплекс характерных признаков инфекционного заболевания.
Данные тщательного наблюдения в конечном итоге обеспечивают направление клинического мышления врача в правильное диагностическое русло, а иногда даже противоречат первоначальному суждению, сложившемуся после беседы с больным.
Особенно важны для диагностики инфекционных заболеваний патогномоничные симптомы, присущие только определенным болезням. Но даже и они не имеют абсолютного значения, так как их отсутствие не исключает соответствующего диагноза.
Необходимость отражения всей объективной картины болезни в виде записи дисциплинирует процесс осмотра больного. При описании результатов объективного обследования сначала отмечается общее состояние больного, хотя в принципе оно должно определяться в конце осмотра с учетом всех выявленных отклонений от нормы.
Состояние больного оценивают выраженностью интоксикации, состоянием сознания (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.), степенью расстройства функций органов и систем.
Далее описывают телосложение (крепкое, среднее, слабое), состояние питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное). Обращают внимание на положение тела (активное, пассивное, вынужденное).
Особое значение имеет окраска кожи лица — гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях может быть его одутловатость, ассиметрия.
В диагностике инфекционных болезней ключевую информацию имеют высыпания на коже и слизистых оболочках (эффлоресценции). Сыпи на коже (экзантемы) очень информативны в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Подробные описания экзантем при инфекционных заболеваниях и их диагностическое значение даны профессором кафедры инфекционных болезней ВМедА А. И. Ивановым (1970). Придерживаясь его терминологии, различают следующие элементы высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, папулы, эритемы, бугорки, волдыри, пузырьки, геморрагии, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологические границы и соответствующее определение (табл. 23).
Таблица 23
Элементы сыпи на коже у инфекционных больных
1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягивании кожи).
1.1. Розеолы — диаметром 2…–5 мм, розового или красного цвета, чаще округлой формы.
1.2. Пятно мелкое — диаметром 5…–10 мм.
1.3. Пятно крупное — диаметром 10–20 мм.
1.4. Эритема — диаметром больше 20 мм.
2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягивании кожи).
2.1. Петехии первичные — диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи.
2.2. Петехии вторичные — на фоне розеол.
2.3. Пурпура размерами от 2 до 5 мм.
2.4. Экхимозы — размерами более 5 мм.
3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.
3.1. Папула — поверхностный инфильтрат (узелок) диаметром до 5 мм.
3.2. Узел — инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.
3.3. Волдырь — острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розовато-красный по периферии.
3.4. Везикула — пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно- геморрагической жидкостью.
3.5. Пустула — пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.
3.6. Пузырь — полостное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Примечание. Возможны сочетания элементов сыпи (розеолезно-петехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.).
Во время осмотра инфекционного больного указывают: сыпи на коже нет, а если она есть, то дают ее подробное описание. Стилистически неправильно писать “кожа чистая”. Перед описанием экзантемы сначала указывают фон кожи (при скарлатине – ярко розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), размеры элементов (в миллиметрах), их локализация, этапность высыпания.
При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты. Подкожную клетчатку характеризиуют степенью ее развития, наличию в ней болезненных узелков.
Видимые слизистые оболочки описывают по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечают: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния.
При ряде болезней изменения на слизистых оболочках типичны для некоторых инфекций уже в начальном периоде, например, пятна Бельского–Филатова–Коплика при кори, симптом Мурсона при эпидемическом паротите, везикулы на мягком небе и небных миндалинах при герпангине, инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с основанием у наружного края глаза с верхушкой, обращенной к роговой оболочке — симптом Пика при лихорадке паппатачи.
Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение с учетом их размеров (в миллиметрах), консистенции, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по отношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, доброкачественном лимфоретикулезе. Особенно типичен тонзиллогенный (углочелюстной) лимфаденит при стрептококковой ангине. Распространенный, генерализованный лимфаденит характерен для инфекционного мононуклеоза, бруцеллеза, туберкулеза, краснухи, ВИЧ-инфекции. Необходимо иметь в виду, что распространенная лимфаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекционной природы (лейкозы, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфатических узлов типично для сифилиса.
При описании небных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие фолликулов, гной в лакунах или на поверхности миндалин, фибринозные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изменения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т.п. Обязательно обращают внимание на распространение налетов за пределы миндалин.
Собственно воспаление миндалин обозначают термином “тонзиллит”. Однако его используют лишь для обозначения синдрома при различных инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни. Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хронического тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболеваниях. Нередкие ошибки в описании миндалин возможны из-за плохого освещения, некачественного осмотра только одним шпателем и т.п.
Состояние опорно-двигательной системы регистрируют очень подробно при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миальгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хронических инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу симптоматики. Следует различать понятия “миозиты” и “миалгии”. Первые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются признаками воспаления. Миалгии же чаще обусловлены синдромом общей интоксикации (грипп и другие ОРЗ) или нарушениями микроциркуляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают все или отдельные группы мышц.
Последовательность описания опорно-двигательной системы: мышцы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т.п.), суставы (форма, подвижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.
Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Поэтому надо обращать внимание на самые разнообразные проявления этих патологических изменений: сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрия, одышку, верхушечный толчок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, частота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление. При некоторых инфекциях (дифтерия, ангина) поражение сердечно-сосудистой системы может быть довольно частым проявлением заболевания. У подавляющего большинства инфекционных больных (свыше 80%) в начальном периоде клиническими методами исследования нарушения функции сердечно-сосудистой системы не выявляются. Их можно установить с помощью специальных и инструментальных методов исследований.
Дыхательная система характеризуется возможными болями в груди, одышкой, кашлем (сухим, влажным, лающим), выделениями мокроты (жидкой, пенистой, слизисто-гнойной, кровянистой), выделениями из носа (обильными, скудными, густыми, бесцветными, гнойными, кровянистыми).
Немаловажное значение имеют нарушения дыхания через нос, движения крыльев носа, носовое кровотечение, экскориации, корки, состояние слизистой оболочки носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Состояние функции внешнего дыхания характеризует число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, его ритм. Данные сравнительной и топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы легких, дыхательную экскурсию легочных краев, изменения перкуторного звука. При аускультации легких определяется характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хрипы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.