Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

Подавляя гиперергическое воспаление, ГКС оказывают также и несомненный дезинтоксицирующий эффект, обусловленный уменьшением поступления в кровь микробных эндотоксинов, продуктов тканевого распада и биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Этому способствует и оптимизация гемодинамики (в частности микроциркуляции), с улучшением транспорта токсических субстанций к экскреторным органам.

ГКС целесообразно использовать для профилактики и лечения сывороточной болезни, и других протекающих менее драматично аллергических реакций (крапивница, токсикодермия, капилляротоксикоз и др.). Они показаны при лечении инфекционных болезней с преобладающим аллергическим компонентом (бруцеллез). В связи с иммуносупрессивным эффектом ГКС применяют при аутоиммунных осложнениях инфекционного процесса (миокардиты, нефропатии, полиартриты и т.п.). Оказывая тормозящее влияние на пролиферацию фибробластов, ГКС могут быть полезными при инфекционных заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет разрастание соединительной ткани, например, при хронических формах вирусных гепатитов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда организму инфекционного больного угрожает катастрофа вследствие избыточной воспалительной или аллергической реакции, сомнений в целесообразности их назначения не должно быть. Нельзя допускать фатальных исходов болезни при критических состояниях, в случаях гиперергического воспаления из-за боязни инфекционных или неинфекционных осложнений. В качестве средства выведения инфекционного больного из катастрофы замены глюкокортикостероидам нет.

В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество гормональных препаратов, относящихся к классу ГКС. Сравнительная эффективность различных ГКС отражена в табл. 14. Чаще всего используют преднизолон, который по противовоспалительному эффекту в 5 раз сильнее естественного гормона коры надпочечников кортизола и при этом в меньшей степени задерживает в организме натрий. Этого нежелательного воздействия практически лишен метилпреднизолон, что делает его предпочтительным при лечении больных, склонных к отекам. Кроме того, он в минимальной степени обладает ульцерогенными свойствами. Метилпреднизолон при внутримышечном введении медленнее всасывается, что обеспечивает более продолжительный и равномерный терапевтический эффект. Из других глюкокортикостероидов особого внимания заслуживают триамцинолон и дексаметазон, которые выгодно отличаются от гидрокортизона (кортизола) и преднизолона еще более выраженной противоспалительной активностью.

Триамцинолон при высоком противоспалительном потенциале и катаболическом эффекте в меньшей степени оказывает гипергликемическое и гипертензивное действие. Следовательно, его лучше назначать больным со склонностью к гипергликемии или артериальной гипертензии. В связи с достаточно сильно выраженным иммуносупрессивным эффектом, триамцинолон может применяться при лечении больных с преобладающим аутоиммунным компонентом в патогенезе заболевания (хронический вирусный гепатит) или в случаях осложнений иммуноаллергического характера (полиартриты, миокардиты, нефропатии и др.).

---

Дексаметазон при более выраженном, чем преднизолон, противоспалительном и противоаллергическом эффектах, оказывает противошоковое действие, практически не влияет на водно-электролитный баланс.

При выборе препарата, следует учитывать также и его другие фармакологические свойства, особенно в случаях продолжительных курсов лечения и при назначении ГКС больным с сопутствующей соматической патологией (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и т.п.), когда так называемые побочные действия ГКС могут в значительной мере ухудшить состояние больного.

Определение доз ГКС зависит от характера патологического процесса и целей их применения. Условно можно выделить так называемые мегадозы, максимальные, оптимальные и поддерживающие суточные дозы.

Мегадозы составляют 10–15 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного. Они рекомендуются исключительно при проведении интенсивной терапии больных с инфекционно-токсическим шоком. Однако в контролируемых исследованиях их преимущество перед максимальными дозами не доказано.

Максимальные суточные дозы соответствуют 180–240 мг преднизолона. Их обычно рекомендуется назначать в случаях, когда имеются абсолютные показания к применению ГКС. При этом они вводятся парентерально, а в случаях циркуляторных расстройств (шоковые состояния) — только внутривенно.

Таблица 14

Сравнительная эффективность природных и синтетических глюкокортикостероидов

Препараты	Активность		Форма выпуска
	противово- спалительная	натрий задерживаю­щая	таблетки, мг	ампулы (флаконы), мг/мл
Кортизон	1	1	25	25
Гпдрокортизон	1,8	0,8	-	25
Преднизолон	4-5	0,6	5	25-30
Метилпреднизолон	5-6	0,02	4	20-40
Триамцинолон	6	0,01	1	-
Дексаметазон	25-30	0	0,5	4

После выведения больных из критических состояний переходят на оптимальные суточные дозы. Они составляют 60 мг преднизолона в сутки для приема внутрь с учетом того обстоятельства, что в состоянии стресса надпочечники выделяют примерно эквивалентное количество ГКС. При парентеральном введении их доза должна быть увеличена в 2 раза. Клинический опыт свидетельствует, что именно такие суточные количества ГКС обеспечивают достаточные противовоспалительный, десенсибилизирующий, антитоксический эффекты, защищают организм от тяжелых аллергических реакций, являются средством предупреждения инфекционно-токсического шока.

---

Поддерживающие дозы — индивидуально подобранные минимальные количества ГКС, оказывающие терапевтический эффект при хронических воспалительных процессах с преобладающим аутоиммунным компонентом (хронические гепатиты).

Курс лечения при острых инфекционных заболеваниях определяется продолжительностью разгара заболевания, когда могут произойти катастрофические необратимые изменения в жизненно важных органах и системах. Следует при этом учитывать, что период разгара болезни может сокращаться под влиянием этиотропных средств и что назначение ГКС не всегда совпадает с началом периода разгара болезни. При назначении мега или максимальных доз ГКС в случаях критических состояний после их купирования целесообразно перевести больных на оптимальные дозы.

Важной проблемой лечения ГКС являются порядок и темп их отмены. Известно, что при поступлении в кровь ГКС срабатывает система отрицательной обратной связи, в результате чего угнетается функции гипоталамуса–гипофиза–коры надпочечников, особенно при продолжительных курсах лечения. Может возникнуть ситуация, когда после отмены ГКС кора надпочечников не вырабатывает нужного количества эндогенных гормонов, необходимых для нормального функционирования организма. Возникает состояние, которое определяется как синдром отмены.

Таблица 15

Побочное действие глюкокортикостероидов

Характер побочного действия	Клинические и лаборатор­ные изменения	Превентивные меры
Усиление секреции и кислотности желудоч­ного сока «Проинфекционное» действие (угнетение иммунитета) Торможение функции коры надпочечников, ее атрофия Гиперкортицизм Усиление катаболизма белков Усиление неогликоге-неза. Нарушение ути­лизации глюкозы Усиление экскреции К+, задержка Na+ и H2O Усиление экскреции кальция Повышение возбуди­мости ЦНС Торможение процес­сов репарации ран	Обострение язвенной болезни, хронического гастродуоденита, формирование острых пепти-ческих язв Манифестация латентных или активация очаговых инфекций. «Стероидный» туберкулез Синдром отмены Кушингоид — лунообразное лицо, акне. артериальная гипертензия, гирсуитизм, наруше­ние менструального цикла Истощение, атрофия мышц, от­рицательный азотистый баланс Гипергликемия, глюкозурия, стероидный диабет Гипокалиемия. Нарушение сер­дечного ритма. Гипернатриемия. Задержка жидкости. Артериальная гипертензця Остеопороз. Патологические переломы. Нарушение роста Эйфория. Психозы Замедленное заживление ран	Учет анамнеза, противоязвенная терапия Этиотропные средства, санация очагов инфекции Выбор оптимальной длитель­ности курса. При длительном курсе — постепенное уменьше­ние дозы Уменьшение дозы глюкокорти­костероидов Усиление белкового питания. Назначение анаболических гор­монов Ограничение парентерального введения глюкозы. Инсулин Назначение препаратов калия. Ограничение в рационе Na+ и H20 Назначение препаратов кальция Учет анамнеза. Назначение седативных средств Назначение средств, стимулиру­ющих репаративные процессы

---

Синдром отмены характеризуется нарастающей общей слабостью, вялостью, снижением аппетита, артериальной гипотензией. Отмечаются снижение реакции на адреналин и гистаминопексия. Повышаются проницаемость капилляров и воспалительный потенциал тканей. Депрессия системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников обычно наступает через 10–12 дней лечения. Следовательно, при коротких курсах она не успевает развиться, поэтому отмена ГКС может осуществляться сразу или в течение 2–3 дней. При более продолжительных курсах лечения целесообразно придерживаться формулы: время применения оптимальных доз равно времени постепенной их отмены. Следует иметь в виду, что в случаях преждевременной отмены ГКС или преждевременного снижения их суточных доз может наступить обострение инфекционного процесса, которое часто неправильно трактуется как рецидив болезни. В случаях появления синдрома отмены или обострения патологического процесса следует возвратиться к предыдущей дозе. Снижение суточной дозы начинают со второй половины дня (с учетом биоритма естественной продукции ГКС). Если период отмены продолжительный, то суточные дозы уменьшаются через каждые 2–3 и более дней.

Побочное действие или осложнения ГКС терапии представляют собой результат усиления их физиологического действия и наблюдаются преимущественно при продолжительном применении. Характер побочного действия, клинические проявления и профилактические меры представлены в табл. 15. Опасными для жизни осложнениями являются язвы желудочно-кишечного тракта (“стероидные язвы желудка”) и инфекционные осложнения. Причиной язв является повышенная секреция обкладочными клетками желудка соляной кислоты и пепсина с одновременной блокадой защитных физиологических механизмов. Преимущественная локализация язв — пилорический отдел желудка. Появляются изжога, боли в эпигастральной области, а в тяжелых случаях — желудочное кровотечение. Снижению риска этого опасного осложнения способствуют прием ГКС после еды, а в случае появления в процессе лечения изжоги — назначение антацидных препаратов. Больным с сопутствующими гастродуоденитом, хроническим гиперацидным гастритом, язвенной болезнью в анамнезе целесообразно, кроме антацидных средств, принимать блокаторы Н₂-гистаминовых, М-холинорецепторов или _{ингибиторы Н}⁺ _-К⁺ _{-АТФазы. Лечение глюкокортикостероидами больных с язвенным} анамнезом всегда должно быть обоснованным, с выбором наименее опасных препаратов, сопровождаться целенаправленным клиническим обследованием, регулярными анализами испражнений на скрытую кровь.

Инфекционные осложнения терапии глюкокортикостероидами обусловлены их иммуносупрессивным и противовоспалительным действием на организм. Следует учитывать, что эти свойства проявляются, как правило, в случаях длительного приема больными ГКС. Тем не менее, назначение их всегда должно сопровождаться обследованием на предмет выявления скрытого туберкулеза, хронической очаговой инфекции. Следует учитывать опасность для таких больных инфицирования в процессе проведения инвазивных методов обследования и лечения.

---

Проинфекционный эффект снижается путем назначения противомикробных средств, стимуляторов неспецифической резистентности, сбалансированного питания.

В связи с возможными осложнениями относительными противопоказаниями к назначению ГКС являются язвенная болезнь, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, тяжелый атеросклероз, психические расстройства (за исключением инфекционно-токсической энцефалопатии), синдром Иценко–Кушинга, остеопороз, туберкулез, активная хроническая очаговая инфекция. Однако в случаях крайне тяжелого патологического процесса применение этих препаратов обусловлено жизненными показаниями.

К настоящему времени накоплен обширный опыт лечения инфекционных больных глюкокортикостероидами. Преувеличение их эффективности и расширение показаний к их применению сменились не всегда оправданным скепсисом. Однако ГКС были и остаются мощным средством патогенетической терапии при инфекционных заболеваниях, особенно с угрозой развития критических состояний или неблагоприятных исходов.

АНТИГИПОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антигипоксическая терапия инфекционных больных — это лечебные мероприятия, направленные против экзогенной и эндогенной гипоксии.

Экзогенная гипоксия — это гипоксия вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Учитывать этот вид гипоксии приходится при лечении инфекционных больных в условиях средне- и высокогорья, а также в замкнутых пространствах с пониженным содержанием кислорода в окружающей среде.

Эндогенная гипоксия — это гипоксия вследствие патологических процессов, нарушающих снабжение тканей кислородом, при нормальном его содержании в окружающей среде. Эндогенная гипоксия в свою очередь подразделяется на дыхательную (легочную), циркуляторную (сердечно-сосудистую), гемическую (кровяную) и гистотоксическую (тканевую). При всех критических состояниях, как правило, наблюдается тот или иной вид эндогенной гипоксии, тип которой зависит от патогенеза заболевания. Следовательно, коррекция гипоксии — один из важнейших элементов интенсивной терапии инфекционных болезней.

При ботулизме, столбняке, дифтерии, осложненных формах гриппа и других инфекциях с поражением органов дыхания преобладает дыхательная гипоксия. Поэтому антигипоксические средства имеют самостоятельное значение в качестве одного из элементов интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности.

В случаях тяжелого течения менингококковой инфекции, дизентерии, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, брюшного тифа и других заболеваний, осложненных инфекционно-токсическим шоком, циркуляторная гипоксия купируется в первую очередь мероприятиями, стабилизирующими гемодинамику. Циркуляторная гипоксия при холере, тяжелых формах сальмонеллеза и других инфекциях с выраженным гастроэнтеритическим синдромом, осложненным изотонической дегидратацией, в частности дегидратационным (гиповолемическим) шоком, может быть устранена своевременной и энергичной регидратационной терапией.

---