Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

К неинвазивным сорбционным методам относят методы детоксикации и метаболической и иммунологической коррекции, в процессе проведения которых не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью. У инфекционных больных практическое применение нашла гастроинтестинальная энтеросорбция.

Гастроинтестинальная сорбция чаще реализуется путем приема препаратов per os, реже — через назогастральные или назоинтестинальные зонды. Первый путь приема препарата предпочтителен при большинстве заболеваний, когда больной в состоянии осуществлять глотательный акт и нет опасности длительной задержки сорбента из-за динамической или механической непроходимости желудочно-кишечного тракта. Второй способ предусматривает введение зонда в желудок или тонкую кишку с фракционным введением и выведением сорбента.

Сорбенты. В качестве энтеросорбентов используют активированные угли медицинского назначения (карболен, карбактин, АУВ “Днепр”, СКТ-П, белосорб, ваулен, СКН-П, ВНИИТУ-1 и др.), пористые полимеры растительного и природного происхождения (полисорб МП, полифепан, лигносорб, пектины и др.), ионообменные материалы (холестирамин, вазозан), синтетические полимеры (энтеродез, энтеросорб). Выбор сорбентов зависит от конкретных задач терапии, способа введения, переносимости больными терапии и других условий. При инфекционной патологии наиболее эффективны сорбенты, способные связывать не только токсины, и бактериальные клетки (активированные угли и препараты на основе лигнина). Оптимальная суточная дозировка для большинства сорбентов при приеме препаратов per os составляет 0,5–1,0 г/кг массы тела. Эта доза делится на 3–4 приема и принимается, как правило, натощак. Длительность энтеросорбции при острых заболеваниях — 3–5 дней, при хронических — до 10–14 дней с последующими перерывами в 7—10 дней.

Общие принципы применения. Энтеросорбция может назначаться по синдромальному принципу до установления этиологического диагноза. При острых инфекционных заболеваниях эффективность энтеросорбции существенно повышается в случае применения ее в первые часы (дни) болезни. По степени детоксикации энтеросорбция в течение 1–2 дней сопоставима с однократной экстракорпоральной геморрекцией. Так же как и другие методы эфферентной терапии, энтеросорбция не заменяет, а дополняет обычное этиотропное и патогенетическое лечение. По сравнению с экстракорпоральной гемокоррекцией, сфера применения энтеросорбции при инфекционной патологии гораздо шире и охватывает легкие и среднетяжелые формы вирусных гепатитов, тифо-паратифозных заболеваний, диарейных инфекций, лептоспирозов и др. Комбинация этих методов при тяжелом течении генерализованных инфекций обеспечивает потенцирование эффекта. Показания к применению представлены в табл. 18.

---

Таблица 18

Показания к применению эфферентной терапии у инфекционных больных

Заболевания, состояния	Показания	Методы выбора	Критерии эффективности
Вирусные гепатиты	Острая печеночная недоста­точность (прекома, кома). Тяжелое течение. Тяжелые холестатические формы. Среднетяжелые формы с угрозой развития критических состояний	ПО, ПФ+ПС+ГО ПФ+ПС, ГС, ЭС, ЛФ	Снижение клинических при­знаков интоксикации, уровня билирубина, олигопептидов, ЦИК
Тифо-паратифозные заболевания	Тяжелое течение. Неэф­фективность традиционной терапии	ГС, ПФ+ПС, ЭС	Купирование ИТШ, ИТЭ, снижение клинических при­знаков интоксикации, тем­пературы тела, уровня олигопептидов и ЦИК
Хронические вирус­ные гепатиты	Тяжелое течение. Резистентность к лечению	ПО, ПФ+ПС, ЭС	Клинико-биохимическая ре­миссия
Лептоспирозы	Тяжелые формы. Острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность	ПФ+ПС, ГС Гф, УФ+ГС, ПД, ЭС	Улучшение клинических и ла­бораторных показателей ин­токсикации, состояния пигментного обмена, азотемии, гиперкалиемии, увеличение диуреза
Ботулизм	Тяжелые формы	ГС+ГО, ГС, ЭС	Улучшение состояния гемодинамики, дыхания, не­врологического статуса
Менингококковая инфекция	Тяжелое течение менингита, менингококцемия	ПФ + ПС*, ГС ЛКС	Улучшение сознания, неврологических нарушений, показателей гемодинамики, снижение признаков ин­токсикации
Острый сепсис (пневмококковый, чумной и т. д.)	Тяжелое течение	ПО*, ПФ+ПС ГС, ЭС	Улучшение клинических и ла­бораторных признаков ин­токсикации, показателей гемодинамики
Другие вирусные и бактериальные генерализованные инфекции	Тяжелое течение. Неэф­фективность традиционной терапии	ПО, ПФ+ПС+ГО, ПФ+ПС, ГС, ЭС	Уменьшение лихорадки, ин­токсикации, стабилизация гемодинамики. Предупреждение полиорганной недостаточности
Инфекционно- аллергические осложнения инфекционных процессов	Полиартриты, синовиты, полиневриты, миокардиты	ПФ, ПФ+ПОАП, ПТФ	Уменьшение уровня маркеров воспаления, ЦИК, редукция клинических проявлений осложнений
ГЛПС	ОПН	ГД, ПД	Нормализация электролитов, снижение азотемии
Острые кишечные диарейные инфекции с синдромами гастрита, энтероколита	Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение	ЭС	Уменьшение лихорадки, интоксикации, колитических проявлений

* После введения ударных доз антибактериальных средств

---

ГС – гемосорбция, ГО – гемоксигенация, ПО – плазмообмен, ПФ – плазмаферез, ПС – плазмосорбция, ГД – гемодиализ, ПЛФ – плазмолимфоцитаферез, ПТФ – плазмотромбоцитаферез, ГФ – гемофильтрация, Уф – ультрафильтрация, ЛС – лимфосорбция, ЛКС – ликворосорбция, ЛФ – лимфосорбция, ПОАП – плазмообмен модифицированный аутоплазмой, ПД – перитонеальный диализ.

СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Интенсивная терапия (ИТ) инфекционных больных — комплекс мероприятий, применяемых при критических состояниях или угрозе их развития и направленных на подавление жизнедеятельности возбудителей болезни, детоксикацию, восстановление и/или поддержание жизненно важных органов и систем в оптимальном режиме функционирования. Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный характер (превентивность) и интернозологический подход к выбору патогенетических лечебных средств и методов. Они реализуются специальной подготовкой инфекционистов и врачей смежных специальностей, а также развертыванием соответствующих подразделений — палат, блоков или отделений ИТ, оснащенных необходимым оборудованием, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.

Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная терапия проводится с учетом нозологической формы заболевания, чувствительности микробов к применяемым антибиотикам и химиотерапевтическим средствам. При этом необходимо иметь в виду возможное усиление интоксикации вследствие массивного бактериолиза, токсическое воздействие самих химиотерапевтических препаратов, анафилактогенное влияние гетерологических биопрепаратов.

Использование противомикробных средств при проведении интенсивной терапии нередко реализуется на фоне нарушения функций органов и систем, осуществляющих проникновение вводимых препаратов к очагу инфекции и их выведение из организма. В ряде случаев лечение осуществляется до установления этиологии заболевания.

При неуточненной нозологической форме тяжело протекающей бактериальной инфекции, подозрении на сепсис после забора крови и других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования проводится так называемая эмпирическая моно- или комбинированная терапия. В качестве препаратов для монотерапии используют такие антибиотики как меропенем, имипенем/циластин, цефтриаксон, цефалоспорины IV поколения (кейтен, максипин), фторхинолоны. При подозрении на стафилококковый сепсис эффективно применение ванкомицина. В качестве комбинированной антибиотикотерапии наиболее часто назначают комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин, амикацин). В случаях подозрения на синегнойный сепсис эффективны тикарциллин/клавуланат, азтреонам в сочетании с аминогликозидами. После выделения возбудителя и определения его антибиотикограммы или в случаях установления клинически нозологической формы инфекционного заболевания предпочтительнее монотерапия.

---

Смена противомикробных препаратов целесообразна при отсутствии терапевтического эффекта в течение 48–72 ч, при появлении нежелательных реакций (токсических, аллергических и др.), а также в случаях высокой потенциальной токсичности этиотропного препарата и полиорганной недостаточности.

Особую опасность представляют определенные сочетания антибиотиков с патогенетическими средствами, в частности аминогликозидов и салуретиков (лазикса). При использовании седативных средств (литические смеси, натрия оксибутират и др.) следует избегать введения стрептомицина, аминогликозидов, полимиксина, поскольку их взаимодействие может привести к тотальной миорелаксации, особенно на фоне гипокалиемии. У больных с заболеваниями системы крови, с лейкопенией в сочетании с резкой нейтропенией необходимо воздержаться от применения хлорамфеникола.

Препараты или их комбинации применяют преимущественно внутривенно в максимально допустимых терапевтических концентрациях, особенно в случаях генерализованных инфекций. Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием инфекционно-токсического шока, первые их введения необходимо осуществлять на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии и глюкокортикостероидов.

Возможны другие пути введения антибиотиков и химиопрепаратов, обеспечивающих их максимальную концентрацию в очагах инфекции (эндолюмбальное или интракаротидное при менингитах, внутриполостное в случаях амебных абсцессов печени или легких и др.). Следует учесть факторы патогенетической терапии, которые могут увеличивать или снижать концентрацию антибиотиков.

Максимальные терапевтические дозы антибиотиков (особенно так называемые мегадозы) могут существенно изменять внутреннюю среду организма и функции жизненно важных органов. Так, 1 г калиевой соли пенициллина содержит 1,7 ммоль калия, следовательно, при введении 25 млн ЕД этого антибиотика будет обеспечена минимальная суточная потребность в ионах калия. Введение 1 г натриевой соли пенициллина, метициллина, карбенициллина обеспечивает дополнительное поступление в жидкостные пространства соответственно 2,0–3,0–4,7 ммоль натрия. Необходимо учитывать побочные неблагоприятные воздействия различных групп антибиотиков для того, чтобы назначением соответствующих патогенетических средств (глюкокортикостероидов, гепатопротекторов, ангиопротекторов, инфузионных средств) предупредить или уменьшить их проявления.

Применение антибиотиков в комлексной интенсивной терапии инфекционных больных предполагает постоянный учет их элиминации и метаболизма, особенно в различных возрастных группах, при развитии полиорганной недостаточности. Так, при острой почечной недостаточности существует опасность усиления токсического эффекта тех антибиотиков, которые в неизмененной форме выводятся с мочой (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В таких случаях оптимальная суточная лечебная доза антибиотиков (А) определяется с учетом стандартной суточной дозы при нормальной функции почек (S), среднего почасового диуреза при темпе мочеотделения менее 30 мл/ч (Д) и массы тела больного (М) по формуле: А =0,03•S•Д•М. Можно использовать соответствующие расчеты по концентрации креатинина в сыворотке крови по специальным формулам, приводимым в пособиях и руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии или в аннотациях к некоторым антибиотикам.

---

В случаях заболеваний с синдромом энтерита и профузной диареей прием противомикробных средств внутрь следует проводить с более частыми интервалами, учитывая их ускоренный пассаж с жидкими испражнениями и нарушение всасывания через слизистую оболочку кишечника.

В связи с широким применением инвазивных методов обследования и интенсивной терапии возникает опасность госпитальной инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой (стафилококки, грамотрицательная кишечная флора и др.). Диагностика ее основывается на бактериологических методах исследований. Для подтверждения причинной связи выделенного микроба с госпитальной инфекцией может быть использована реакция агглютинации с аутокультурой в динамике. Выбор антибактериальных средств в таких случаях определяется антибиотикограммой.

Таким образом, назначение антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза каждой конкретной болезни, влияющих на фармококинетику и фармакодинамику используемых препаратов.

Антибиотики, выводящиеся с желчью или метаболизирующиеся в печени (тетрациклины, линкомицин), следует применять с особой осторожностью больным с острым или хроническим гепатитом, со стеатозом печени, в случаях острой печеночной недостаточности или угрозы ее развития. Больным с печеночной энцефалопатией для предупреждения гнилостных процессов в кишечнике целесообразно назначать внутрь те антибактериальные препараты, которые плохо всасываются в кровь из желудочно-кишечного тракта (канамицин, неомицин и др.).

Таблица 19

Критические состояния и факторы риска их развития

у инфекционных больных

Клинико-патогенетические синдромы

Факторы риска критических состояний и неблагоприятного исхода болезни

Инфекционно-токсический шок Инфекционно-токсическая энцефалопатия Церебральная гипертензия Дегидратационный синдром Острая дыхательная Острая сердечная недостаточность Острая печеночная недостаточность Острая почечная недостаточность Синдром ДВС Анафилактический шок Хирургические осложнения

Поздняя госпитализация больного Тяжелое течение или рецидив болезни Сочетанные инфекции Сопутствующая очаговая инфекция Сопутствующие соматические заболевания Снижение резистентности организма (де­фицит массы тела гиповитаминоз, стрес­совые ситуации и др.) Иммунодефицитные состояния (прием иммунодепрессантов, радиактивное воздей­ствие, хронические инфекции, СПИД и др.) Болезни с риском внезапного развития критических состояний (менингококцемия, дифтерия, ботулизм, холера и др.)

---