Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

Врачебное искусство, профессиональный опыт проявляются в умении исчерпывающе собрать жалобы и анамнез заболевания, в процессе объективного обследования выявить симптомы для последующего синдромального подхода к обоснованию клинического диагноза. Клинический диагноз определяет правильные диагностическую и терапевтическую тактики.

Жалобы больного по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно предоставить больному возможность их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, уточняя их по времени, интенсивности, продолжительности, локализации и т.п.

Системное описание жалоб в истории болезни не всегда совпадает с рассказом больного. Оно является прерогативой врача, его профессионального опыта с умением выделить главное и второстепенное. Целесообразно в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболеваний на группы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т.п. Объективным критерием инотксикации является повышение температуры тела. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, наличие ознобов, потов.

Большого внимания заслуживают повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.

Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях как проявление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Важное диагностическое значение имеют выяснение частоты стула и его характер, наличия императивных позывов на дефекацию, тенезмов и т.п.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле и за грудиной, кашель являются признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких.

Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на высыпания различного характера. Если у них синдром общеинфекционной интоксикации не выражен, они часто сначала попадают к дерматологу (рожа, эризипелоид, ящур и др.). Такие пациенты нередко указывают на чувство жжения, зуд кожи с последующими выраженными проявлениями на коже и слизистых оболочках.

---

Очень важно знать, что инфекционная болезнь не может развиться, если нет этиологического агента. Однако присутствие его в макроорганизме вовсе не обязательно ведет к клинически выраженному заболеванию. Поэтому нередки субклинические формы инфекции, которые можно рассматривать как скрыто протекающий патологический процесс. Число субклинических инфекций, легких или стертых форм заболевания существенно возрастает во время эпидемических вспышек.

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни. Особое внимание обращают на характерную для инфекционных заболеваний цикличность течения.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). Согласно определению Н.И.Рагозы, под начальным периодом понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями. При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным развитием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами (грипп, менингококковый менингит, отравление стафилококковым токсином, ботулизмом и др.).

В этих случаях, обычно, больные могут указать даже часы начала болезни. Некоторые инфекции с острым началом характеризуются молниеносным течением с возможным летальным исходом в течение суток (грипп, менингококцемия, холера, ботулизм, тропическая малярия у неиммунных лиц и др.).

О подостром начальном периоде принято указывать в случаях, когда типичные симптомы или синдромы болезни проявляются в течение 1–3 сут. Если же начало заболевания растягивается от 4 до 7 и более суток, это свидетельствует о постепенном его развитии.

Поэтому отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах. Динамика течения болезни в других случаях отмечается по дням болезни. Целесообразно стремиться к выявлению симптомов и синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни, обусловить токсико-аллергические дерматозы и др.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в анамнезе заболевания. Выяснение анамнеза болезни должно быть вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его состояния, психологических особенностей, характера, интеллекта и воспитания.

---

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, особенно при эпидемических вспышках. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

• контакт с инфекционными больными, особенно с синдромосходными клиническими проявлениями;

• перенесенные в прошлом подобные заболевания;

• нахождение в очаге инфекции;

• возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

• пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;

• возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;

• укусы животных, присасывание кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

• возможность внутриутробного или перинатального заражения;

• вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, а также половым путем.

Эпидемиологический анамнез всегда должен быть конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. При этом учитывают санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращают внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки — сальмонеллез; пирожные, кисели — стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко — иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты — ботулизм; сырое козье молоко или брынза – бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в приготовлении и раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

---

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой. Аэрозольный путь передачи характерен для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. Заражение легионеллезом происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, в частности в полевых условиях, при проведении земляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпывающей информацией о природных очагах определенных инфекционных заболеваний, пребывании в командировках или отпусках в субтропических и тропических странах. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями. Последний особенно актуален в случаях лагерного размещения в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относятся, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С, D, G), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный, или артифициальный, путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях или операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцев особенно типично для наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.

---

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раны земли или кусочков тканей из обмундирования. Следует учитывать различные пути передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицирования ран и т.п.

При необходимости опрос проводят с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь частная информация, которая является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.

Аллергологический анамнез (АА). Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на лекарственные препараты, изменений клинической картины инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяют выяснению применения препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайела и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.

При оценке аллергологического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью “Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было”.

Анамнез жизни. Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

---