ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25513
Скачиваний: 25
616
венных опухолей (злокачественных В-клеточных лимфом и саркомы Ка-
поши).
Повреждения, наблюдаемые при инфицировании вирусом иммуно-
дефицита человека (ВИЧ), очень полиморфны, имеют разнообразную ло-
кализацию и природу. Тем не менее, они могут быть классифицированы
следующим образом:
- поражения лимфоузлов;
- повреждения, обусловленные оппортунистическими инфекциями;
- развитие злокачественных опухолей.
Изменения в лимфоузлах выражаются множественными, часто сим-
метричными аденопатиями, наиболее часто локализующимися в шейной,
подмышечной и подчелюстной областях. Особенно типичной является
персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Среди структурных
проявлений самого заболевания (ВИЧ-инфекции) наиболее характерны
изменения, сходные с выявляемыми при других генерализованных РНК-
вирусных инфекциях, однако с преимущественным поражением лимфоид-
ной системы.
Гистологические изменения лимфоузлов схематично развиваются в
три стадии:
1. Вначале возникает преимущественно фолликулярная гиперплазия
в кортикальных и медуллярных зонах лимфатических узлов с многочис-
ленными крупными фолликулами, которые содержат объемные светлые
центры, состоящие, в основном, из крупных клеток с высокой пролифера-
тивной активностью, с фигурами митоза, и макрофагов. Периферический
лимфоцитарный венчик очень узкий или вообще отсутствует в большей
части фолликулов, либо сохранен лишь в части ободка. Это сопровождает-
ся инфильтрацией герминативных центров малыми лимфоцитами и внут-
рифолликулярными геморрагиями. Характерно усиление фагоцитоза эрит-
роцитов. Паракортикальные зоны у взрослых людей могут быть гиперпла-
зированы, у детей чаще содержат обычное число клеток с преобладанием
среди них малых лимфоцитов. Среди клеток выявляются диффузно распо-
ложенные иммунобласты со значительной митотической активностью.
Медуллярные тяжи определяются с трудом. Краевые и промежуточные
синусы увеличиваются в размерах, в них выявляются отдельные нейтро-
фильные полиморфноядерные лейкоциты и закономерно появляются
крупные одноядерные клетки — макрофаги и слущенные клетки эндоте-
лия. Эти клетки имеют округлое или изредка дольчатое ядро и широкую
светлую цитоплазму. Появляются также многоядерные клетки, напоми-
нающие аналогичные клетки при кори. Паракортикальные зоны представ-
лены Т-лимфоцитами. В этих областях также часто обнаруживаются Т-
иммунобласты и происходит гиперплазия ретикулярных клеток. При им-
муноцитохимическом исследовании выявляется выраженная гиперплазия и
гипертрофия ретикулярных клеток фолликулов и выраженная активация В-
617
клеток. В периферической зоне, кроме них, присутствуют Т-лимфоциты. В
дальнейшем наблюдается фрагментация фолликулов. Периферические зо-
ны неровны и местами отсутствуют, из-за чего часть герминативных цен-
тров имеет зубчатые границы. Они содержат значительное число малых
лимфоцитов, а также иммунобластов и макрофагов. Чаще всего фоллику-
лярная гиперплазия сочетается с более или менее значительной гиперпла-
зией межфолликулярных зон, с наличием в них многочисленных постка-
пиллярных венул. Типична пролиферация клеток эндотелия, особенно ве-
нул, в которых выявляются фигуры митоза. Кроме того, имеются расши-
ренные синусы и многочисленные плазмоциты на границе медуллярной и
периферической зон.
2.
Диффузная гиперплазия типа ангиоиммунобластной лимфаденопа-
тии является вторым этапом эволюции предыдущей формы. Для этой ста-
дии типично стирание обычной структуры лимфоузла. Лимфоузел, кото-
рый содержит либо очень мало фолликулов, либо лишен их вовсе, пред-
ставлен множеством сосудов, а его клеточный состав полиморфен за счет
наличия малых круглых или неправильной формы лимфоцитов, плазмоци-
тов, иммунобластов, интердигитирующих клеток, эозинофилов и тканевых
базофилов. Фолликулы мелкие, атрофичные. Нередко отмечается гиалиноз
центров фолликулов. Пролиферативная активность клеток в сохранивших-
ся герминативных центрах низкая, периферические зоны утрачены, типич-
на деструкция дендритных клеток.
3.
Стадия лимфоидного истощения развивается на поздних этапах
развития заболевания. На последней стадии лимфоузел состоит из одной
стромы; отмечается резкое расширение синусов, переполненных крупными
одноядерными клетками, нередко - с фагоцитированными эритроцитами.
Лимфоузлы становятся маленькими, склерозированы, со значительным
уменьшением числа лимфоидных элементов и сохранением лишь некото-
рых плазмоцитов и иммунобластов. Подобные лимфоузлы содержат боль-
шое количество макрофагов с явлениями фагоцитоза. По мере развития за-
болевания сходные изменения выявляются в селезенке и тимусе, а также в
лимфоидном аппарате кишки, в том числе - в червеобразном отростке.
Происходит постепенная атрофия лимфоидной ткани этих органов, отчет-
ливо определяемая уже макроскопически.
Помимо описанных повреждений, в лимфоузлах могут выявляться
изменения, соответствующие оппортунистическим инфекционным заболе-
ваниям или опухолям, особенно типа саркомы Капоши или лимфомы.
Повреждения, связанные с оппортунистическими инфекциями, име-
ют самую различную локализацию и природу: бактериальную, грибковую,
паразитарную
или вирусную. Оппортунистическими называют инфекции,
вызываемые условнопатогенными (маловирулентными) возбудителями,
заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологиче-
скими изменениями. Такими возбудителями инфекции являются:
618
- простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии);
- грибы (рода Candida, криптококки);
- вирусы (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, некоторые ви-
русы медленных инфекций);
- бактерии (Мусоbacterium avium intracellulare, легионелла, сальмо-
нелла).
Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерно тяжелое
рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса и устойчиво-
стью к проводимой терапии.
Легкие при ВИЧ-ассоциированном СПИДе поражаются чаще всего
(до 80% больных). В легких может быть обнаружена гиперплазия альвео-
лоцитов с последующим их слущиванием, что напоминает умеренно вы-
раженную десквамативную пневмонию при других РНК-вирусных инфек-
циях. Легочные поражения, часто встречающиеся при СПИДе, могут быть
его начальными клиническими проявлениями. При этом речь может идти о
диффузных поражениях по типу интерстициальной пневмопатии, множе-
ственных или единичных легочных очагах. Наиболее часто пневмонии,
вызванные Pneumocystis carinii (jiroveci), сопровождаются поражением
обоих легких по типу интерстициальной пневмонии (рис. 24) с наличием
внутриальвеолярных паразитов, хорошо выявляемых импрегнацией сереб-
ром по Гроккоту. Диагноз in vivo основан на выявлении паразитов в со-
держимом альвеолярного лаважа. Легочная патология, обусловленная ин-
фицированием цитомегаловирусом, часто сочетающаяся с инфицировани-
ем пневмоцистами, также проявляется в виде интерстициальной пневмопа-
тии. Диагноз подтверждает выявление внутриклеточных цитомегалови-
русных включений в содержимом альвеолярного лаважа. Другие легочные
поражения наблюдаются реже, к ним относятся гистоплазмоз, криптокок-
коз, кандидоз, паразитарные поражения (токсоплазмоз), банальные бакте-
риальные или микобактериальные инфекции.
Центральная нервная система при ВИЧ-инфекции стоит на втором
месте по частоте поражения, которое выражается в виде самых разнооб-
разных неврологических проявлений. Речь может идти об энцефалопатиях,
причиной которых часто является цитомегаловирус, реже - вирус герпеса
или микобактерии. Развивается ВИЧ-ассоциированный подострый энцефа-
ломиелит. Изменения развиваются преимущественно в белом веществе и в
подкорковых структурах, включая базальные ганглии и семиовальные цен-
тры. При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узел-
ки, многоядерные симпласты, в которых удается обнаружить частицы
ВИЧ. Такие микроглиальные узелки могут быть найдены также в мозговом
стволе, мозжечке, спинном мозге и реже - в коре головного мозга. Счита-
ется патогномоничным образование многоядерных клеток типа симпла-
стов, которые могут располагаться изолированно или в комбинации с мик-
роглиальными узелками. Кроме того, может иметь место прогрессирую-
619
щий мультифокальный лейкоэнцефалит, фокальные мозговые поражения,
в особенности связанные с токсоплазмозом и проявляющиеся в виде мно-
жественных или единичных абсцессов (рис. 25а, б). Часто также наблюда-
ется повреждение мозговых оболочек в виде вялотекущего негнойного
лептоменингита, возбудителем которого чаще всего является Cryptococcus
neoformans. Диагноз подтверждается выявлением паразитов в спинномоз-
говой жидкости. Характерна вакуолизация белого вещества (спонгиоз).
Особенно часта, но неспецифична вакуолярная миелопатия с поражением
боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество выглядит в
этом случае дырчатым. Изменения ЦНС могут быть первым симптомом
быстро прогрессирующей и заканчивающейся летально ВИЧ-инфекции.
Повреждения пищеварительного тракта представляют третью лока-
лизацию оппортунистических инфекций. Чаще всего встречается канди-
дозный эзофагит. На уровне тонкой и толстой кишок могут наблюдаться
другие оппортунистические инфекции, проявляющиеся обычно диареей.
Здесь речь может идти о криптоспоридиозе, или о вирусных поражениях
типа герпеса и ЦМВ, или о сальмонеллезах. Диагноз криптоспоридиоза и
вирусных поражений обычно основан на выявлении паразитов при био-
псиях. Значительно реже оппортунистические инфекции наблюдаются в
печени и желчных путях.
Наконец, можно наблюдать поражения кожи и слизистых, обуслов-
ленные оппортунистическими инфекциями. Некоторые из них, особенно
кожные, связаны с генерализованной септицемией, например, гистоплаз-
мозом и криптококкозом. Другие встречаются реже, например, кандидоз,
банальный гингивостоматит, или неизвестное раньше повреждение, име-
нуемое «волосковой лейкоплакией» языка, локализующееся по его краям и
имеющее вид беловатых линейных образований. Гистологически обнару-
живается значительный поверхностный паракератоз со светлыми клетка-
ми, содержащими многочисленные вирусные частицы типа Эпштейна-
Барра, хорошо выявляемые при электронной микроскопии.
Возможно поражение яичек с частичным или полным прекращением
дифференцировки сперматозоидов, тяжелой атрофией семенных каналь-
цев, лимфоидной инфильтрацией и фиброзом, выраженными в различной
степени.
В почках выявляется отложение иммунных комплексов в клубочках,
дистрофические изменения нефротелия и гиперплазия отдельных его кле-
ток, микрокистозная тубулоэктазия и расширение капсул почечных телец.
Наряду с этим отмечается очаговый гло мерулосклероз.
В надпочечниках возможны очаговые некрозы и обширные кровоиз-
лияния.
Опухоли при СПИДе в основном двух типов:
- ангиосаркома Капоши, которая раньше наблюдалась редко и в ос-
новном у людей пожилого возраста. При СПИДе она является начальным
620
проявлением, особенно у гомосексуалистов. Речь идет о ярко-красных
кожных узелках различной локализации. Саркома Капоши сочетается с по-
вреждением слизистой неба, лимфоузлов, в некоторых случаях - множест-
венными висцеральными поражениями, развивается медленно. Микроско-
пически опухоль состоит из множества новообразованных, хаотично рас-
положенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием, и
пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоиз-
лияния и скопления гемосидерина. У больных СПИДом саркома Капоши
имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта
генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-
кишечного тракта, легких и других внутренних органов.
- злокачественные неходжкинские лимфомы, наблюдаемые при
СПИДе, - лимфомы типа В, часто располагающиеся вне лимфоузлов, по-
ражающие центральную нервную систему, пищеварительный тракт, верх-
ние дыхательные пути, костный мозг. Речь идет о высокозлокачественных
лимфомах иммунобластического типа или типа Беркитта.
СПИД всегда заканчивается летально.
В 2002 году ВОЗ предложила клиническую классификацию ВИЧ-
инфекции у взрослых и у детей, которая наиболее приемлема для проведе-
ния эффективной антиретровирусной терапии (табл. 129, 130). С конца 80-
х годов ХХ века до настоящего времени группой экспертов США созданы
и постоянно совершенствуются рекомендации по лечению взрослых, под-
ростков и детей, инфицированных ВИЧ. Разработанные рекомендации
представляют собой систему диагностики и мониторинга пациентов, ин-
фицированных ВИЧ. В 1996 г. впервые была обоснована необходимость
измерения плазматической концентрации РНК ВИЧ для определения пока-
заний к началу и оценки эффективности терапии. Активная разработка и
клиническое изучение новых антиретровирусных препаратов позволили
сформулировать новые подходы к лечению. Подобно лечению всех хрони-
ческих заболеваний, оптимальная антиретровирусная терапия представля-
ет собой комплекс проблем, которые связаны с возможностью побочных
эффектов, комплаентностью, риском развития резистентности при отступ-
лении от режима приема препаратов или применении неоптимальной ком-
бинации. Обучение пациентов и вовлечение их в обсуждение терапевтиче-
ских проблем важны для всех пациентов-хроников, но особенно критиче-
скими они являются для инфицированных ВИЧ.
Таблица 129
Клиническая классификация ВИЧ у взрослых (ВОЗ, 2002)
Клинические
стадии
Клинические проявления
I стадия
Асимптомная
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия