ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25509
Скачиваний: 25
621
II стадия
Снижение веса менее чем на 10% массы тела
Минимальные кожно-слизистые проявления (себорейный дерма-
тит, онихомикоз, ангулярный хейлит, рецидивирующий афтозный
стоматит)
Герпес Зостер (в течение последних пяти лет)
Периодически повторяющиеся инфекции верхних дыхательных
путей (в т.ч. бактериальный синусит).
III стадия
Снижение веса более чем на 10% массы тела
Немотивированная диарея более 1 месяца
Немотивированная лихорадка (постоянная или интермиттирую-
щая) более 1 месяца
Оральный кандидоз
Лейкоплакия языка
Легочный туберкулез, диагностированный в течение последнего
года
Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, пиомио-
зит).
IV стадия
ВИЧ-кахексия (немотивированная потеря более 10% массы тела в
сочетании либо с хронической (более 1 месяца) диареей, либо с
хронической слабостью и длительной (более 1 месяца) лихорад-
кой)
Пневмоцистная пневмония
Токсоплазмоз мозга
Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца
Криптококкоз внелегочный
Цитомегаловирусная инфекция (с поражением не только печени,
селезенки или лимфоузлов)
Герпетическая инфекция: с кожно-слизистыми проявлениями бо-
лее 1 месяца, или висцеральными любой продолжительности
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Любой диссеминированный эндемический микоз (гистоплазмоз,
бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
Атипичный микобактериоз (диссеминированный)
Сальмонеллезная (нетифоидная) бактериемия
Внелегочный туберкулез
Лимфома
622
Саркома Капоши
ВИЧ-энцефалопатия
Лечение
В настоящее время общими принципами лечения ВИЧ-инфицирован-
ных являются:
1. Предупреждение прогрессирования болезни;
2. Сохранение состояния вялотекущей инфекции;
3. Диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней;
4. Первичная профилактика оппортунистических инфекций при CD4
ниже 200 в мкл (профилактика пневмоцистной пневмонии, криптококко-
вой и другой грибковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, тубер-
кулеза);
5. Вторичная профилактика этиотропными средствами для преду-
преждения рецидивов болезни.
В основу назначения противовирусных препаратов при ВИЧ-
инфекции положено воздействие на механизмы репликации вируса (табл.
131). Обладая тропизмом к СD4+ рецепторам, вирус прикрепляется к эпи-
топам клеточной мембраны, чаще всего Т-лимфоцитов - хелперов. Затем
он проникает внутрь, где встраивается в генетический аппарат клетки. С
помощью обратной транскриптазы, используя хромосомную ДНК клетки-
мишени, вирус кодирует продукцию себе подобных частиц до тех пор, по-
ка клетка не погибнет. После гибели клетки вирус заселяет новые клетки,
имеющие СD4+ рецепторы. В СD4+ лимфоцитах-хелперах ВИЧ может на-
ходится в латентном состоянии неопределенно долго. Поведение ВИЧ в
организме хозяина зависит от типа инфицированной клетки, уровня ее ме-
таболизма, состояния иммунной системы. Исходя из того, что при данной
инфекции вирус интегрирует в генетический аппарат инфицированной
клетки, идеальное терапевтическое средство должно действовать в не-
скольких направлениях: предупреждать инфицирование новых клеток ор-
ганизма, разрушать внедрившийся вирус и останавливать его репликацию.
Таблица 130
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей, ВОЗ 2002 г
.
Клиниче-
ские
ста-
дии
Клинические проявления
I стадия
1. Бессимптомное течение
2. Генерализованная лимфаденопатия
II стадия
3. Необъяснимая хроническая диарея
4. Тяжелый персистирующий или рецидивирующий кандидоз после неонаталь-
ного периода
5. Потеря веса или отставание в физическом развитии
6. Постоянная лихорадка
623
7. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции
Окончание таблицы 88
III стадия
8. Оппортунистические инфекции – СПИД:
• Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
• Диссеминированный кокцидиоидоз (вне легких, прикорневых и шейных лим-
фоузлов)
• Внелегочный криптококкоз
• Криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей, продолжающейся дольше месяца
• Цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 месяца (вне печени, селе-
зенки и лимфатических узлов)
• Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: герпетические язвы кожи и
слизистых, не заживающие в течение месяца, или герпетические бронхит,
пневмония, эзофагит любой продолжительности у ребенка старше 1 месяца
• Диссеминированный гистоплазмоз (вне легких, прикорневых и шейных лим-
фоузлов)
• Диссеминированный или внелегочный туберкулез, вызванный Mycobacterium
tuberculosis
• Диссеминированная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium
spp, кроме Mycobacterium tuberculosis (вне легких, кожи, прикорневых и шей-
ных лимфоузлов)
• Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare
или Mycobacterium kansasii (вне легких, кожи, прикорневых и шейных лимфо-
узлов)
• Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii)
• Церебральный токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца
9. Выраженная задержка физического развития.
В отсутствие других забо-
леваний, способных привести к аналогичным симптомам, наблюдаются:
а)
упорная потеря веса на >10% исходного, или
б)
снижение кривой «вес/возраст» с пересечением, по крайней мере, двух про-
центилей (например, 95-го, 75-го, 50-го, 25-го, 5-го процентилей) диаграммы у
ребенка 1 года и старше, или
в)
сохранение в течение 30 дней и более кривой «вес/рост» на уровне 5-го про-
центиля, или
а)
хроническая диарея (т. е. жидкий стул не реже 2 раз в сутки в течение 30
дней и более) или
б)
постоянная или периодическая лихорадка в течение 30 дней и более (по дан-
ным регулярных измерений температуры тела)
10. Прогрессирующая энцефалопатия
В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным прояв-
лениям, в течение 2 и более месяцев наблюдается и прогрессирует, по крайней
мере, один из следующих симптомов:
а)
задержка психомоторного развития или утрата ранее приобретенных навы-
ков, умственная отсталость (по стандартным шкалам оценки развития или ней-
ропсихологическим тестам);
б)
задержка развития головного мозга, приобретенная микроцефалия (по дан-
ным измерений окружности головы) или атрофия коры головного мозга (по
данным КТ или МРТ, которые показаны детям младше 2 лет);
в)
приобретенное симметричное двигательное расстройство, проявляющееся,
по крайней мере, 2 из следующих нарушений: парез, патологические рефлексы,
атаксия или нарушения походки.
11. Злокачественные новообразования
• Саркома Капоши
• Первичная лимфома ЦНС
• Лимфома Беркитта (лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами)
или
624
диффузная В-крупноклеточная лимфома (иммунобластная, диффузная гистио-
цитарная) или лимфома неизвестного иммунологического фенотипа
12. Рецидивирующая септицемия
При этом необходимо учитывать, что ВИЧ-инфекция характеризует-
ся длительным периодом вирусоносительства, ввиду чего затруднена ран-
няя диагностика и терапия. Вирус проникает через гематоэнцефалический
барьер и повреждает головной мозг, инфицируя микроглию, что вызывает
необходимость применять лекарственное вещество, способное также про-
никать через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, ВИЧ весьма из-
менчив, быстро формируются мутантные штаммы, резистентные к ранее
используемым препаратам. Применяемые лекарства должны быть мини-
мально токсичными для клеток организма. В настоящее время разработано
большое количество препаратов для проведения антиретровирусной тера-
пии, относящихся к четырем группам: нуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскрипта-
зы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ и ингибиторы слияния (фузии) ВИЧ с
рецепторами клеток-мишеней (табл. 132).
Таблица 131
Механизмы репликации ВИЧ
Этапы
Процесс
1
Адсорбция, для которой необходимо прикрепление антигена вирусной оболочки gp120 к
CD4 –рецептору клетки-хозяина. Эти рецепторы присутствуют на Т-4 лимфоцитах, макро-
фагах, клетках ЦНС и ряде других клеток.
2
Слияние, представляет собой интеграцию gp120 в клеточную мембрану.
3
Удаление белковой оболочки вируса, необходимое для высвобождения РНК вируса в цито-
плазму.
4
Транскрипция РНК вируса в ДНК под действием ОТ – специфический для ретровирусов
процесс, происходящий под действием ОТ вируса.
5
Интеграция провирусной ДНК в геном клетки-хозяина (определяет хроническое течение
инфекции).
6
Транскрипция провирусной ДНК в РНК обеспечивает выработку новой вирусной РНК.
7
Синтез и гликозилирование вирусных протеинов.
8
Сборка новых вирионов и их высвобождение путем отшнуровки от цитоплазматической
мембраны клетки-хозяина. В результате этого этапа высвобождаются новые вирионы, спо-
собные инфицировать другие клетки.
Наилучшим критерием для выбора времени начала терапии является
наличие клинической картины 3 или 4 стадии ВИЧ-инфекции по класси-
фикации ВОЗ, либо развитие выраженного иммунодефицита (число CD4+
лимфоцитов менее 200 в 1 мкл крови). Данные о высокой вирусной на-
грузке в крови больного (табл. 133) являются вспомогательными. В то же
время динамика изменения вирусной нагрузки является важным показате-
лем эффективности терапии. Пороговая концентрация ВИЧ находится на
уровне 1000-10000 копий в 1 мл. Необходимо подчеркнуть, что количество
вирусных частиц представляет собой величину вирусной нагрузки, которая
625
определяется в плазме крови пациентов при применении ПЦР. Этот пока-
затель указывает на количество частиц в определенном объеме крови и по-
зволяет определить прогноз инфекции ВИЧ у конкретного пациента.
Самую низкую вероятность (порядка 8%) развития СПИДа в течение
5 лет имеют пациенты с относительно низкой вирусной нагрузкой - 103
копий/мл, и, наоборот, при исходно высокой вирусной нагрузке (более 105
копий/мл) практически у 65% пациентов с ВИЧ через 5 лет развивается
СПИД.
Таблица 132
Классификация антиретровирусных препаратов
Группы препаратов
Представители
Нуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы (NRTIs)
Зидовудин (ZDV, азидотимидин AZT, ретровир); диданозин
(ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (d4Т, зе-
рит); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир (ABC, зиаген);
адефовир (ADV); тенофовир (TFV, виреад;) комбивир (зидо-
вудин+ламивудин);
тризивир
(зидову-
дин+ламивудин+абакавир).
Ненуклеозидные ингибиторы обрат-
ной транскриптазы (NNRTIs)
Делавердин (DLV, рескриптор); невирапин (NVP, вирамун);
ифавиренц (EFV, сустива или стокрин).
Ингибиторы протеазы (PI)
Саквинавир (инвираза SQV-HGC, фортоваза SQV-SGC -
мягкие желатиновые капсулы); ритонавир (RTV, норвир);
индинавир (IDV, криксиван); нельфинавир (NFV, вирасепт);
ампренавир (APV, агенераза);
лопинавир (LPV, алувиран); калетра (лопинавир с бустерной
дозой ритоновира).
Ингибиторы слияния (фузии)
Энфувиртид (Фузеон)
Поэтому антиретровирусная терапия, приводящая к снижению ви-
русной нагрузки, является важнейшим компонентом профилактики разви-
тия СПИД, а определение величины вирусной нагрузки является, с одной
стороны, прогностическим фактором развития СПИД и смерти пациентов,
инфицированных ВИЧ, а, с другой стороны, критерием оценки эффектив-
ности проводимого лечения. При назначении комбинированной терапии
необходимо учитывать следующие моменты:
1. Лечение должно начинаться до развития фатального иммунодефи-
цита.
2. Начальная терапия должна включать комбинации не менее чем из
трех препаратов разных групп (обычно 2 НИОТ и ИП или ННИОТ) (табл.
134).
3. Определение вирусной нагрузки и уровня CD4+ клеток следует
учитывать в динамике лечения.
4. Снижение вирусной нагрузки до уровня ниже предела определе-
ния чувствительными методами должно являться критерием оптимального
результата лечения.