ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25510
Скачиваний: 25
626
5. Модификация терапии должна заключаться в замене или подклю-
чении не менее двух новых препаратов, вероятность перекрестной устой-
чивости к которым минимальна.
6. Необходимым условием успешной терапии является ее непрерыв-
ность и пожизненность.
Таблица 133
Рекомендации по началу терапии ВИЧ-инфекции
(
Carpetner C. et al.)
Клиническая кате-
гория
Уровень CD4 лимфоци-
тов (в 1 мкл)
Уровень вирусной на-
грузки (РНК ВИЧ/мл
плазмы)
Рекомендации
Наличие симпто-
мов ВИЧ-инфекции
Любые показатели
Любые показатели
Терапия
рекомендуется
Отсутствие сим-
птомов
CD4 ниже 500 в мкл
РНК ВИЧ неизвестна или
более 10000 в мл
Продолжить
лечение
Отсутствие сим-
птомов
CD4 ниже 500 в мкл
РНК ВИЧ более 20000 в
мл
Настойчиво
предлагать
лечение
Отсутствие сим-
птомов
CD4 более 500 в мкл
РНК ВИЧ менее 20000 в
мл
Большинство
экспертов
воздерживаются от лечения
В настоящее время большинство врачей для проведения антиретро-
вирусной терапии (АРТ) у взрослых и подростков используют показания,
предложенные ВОЗ (2002).
При наличии возможности определения CD4:
IV стадия вне зависимости от уровня CD4 (по классификации
ВОЗ);
I, II и III стадии, если уровень CD4 менее 200 клеток/мм
3
.
При отсутствии возможности определения CD4:
IV стадия вне зависимости от абсолютного числа лимфоцитов
в периферической крови;
II и III стадии, если уровень абсолютного числа лимфоцитов в
периферической крови менее 1000-1200 клеток/мм
3
Необходимо отметить, что уровень CD4 менее 200 клеток/мм
3
не яв-
ляется решающим поводом для начала АРТ; терапия может быть назначе-
на пациенту с развернутой симптоматикой ВИЧ-инфекции при наличии
незначительного снижения CD4+ лимфоцитов в динамике.
При выборе оптимального препарата необходимо преследовать ос-
новную цель - максимально длительное подавление вируса. Выбор тера-
певтической схемы обычно определяется индивидуально, с учетом осо-
бенностей жизни больного, сведений о предшествующем применении ан-
тиретровирусных препаратов, оппортунистических инфекций и других за-
болеваний, сопутствующей терапии. При этом необходима «тройная» ан-
тиретровирусная терапия, включающая 2 ингибитора обратной транскрип-
тазы и ингибитор протеазы. Неэффективность терапии является основани-
627
ем для замены двух из компонентов схемы или всей комбинации. Приме-
нение моно- и дуотерапии нецелесообразно в связи с малой эффективно-
стью и высокой вероятностью развития резистентности вируса в течение
нескольких месяцев лечения.
При исходно низком (< 100 в 1 мкл) уровне CD4+ лимфоцитов в кро-
ви больных на фоне успешной антиретровирусной терапии наблюдается
рост этого уровня с сопутствующим улучшением функций иммунной сис-
темы, которая начинает активнее реагировать на множественные условно-
патогенные возбудители, имеющиеся в организме. При этом за счет усиле-
ния воспалительных реакций клинически проявляется ряд заболеваний, до
того протекавших стёрто, подостро или субклинически, и состояние боль-
ного объективно ухудшается. Такая «парадоксальная» реакция организма
на проведение антиретровирусной терапии получило название
«синдром
восстановления иммунной системы»
.
По той же причине при тяжелом течении любых оппортунистиче-
ских инфекций антиретровирусная терапия не назначается, пока состояние
больного не стабилизируется (а лучше - до полного купирования явлений
оппортунистической инфекции), поскольку манифестация синдрома вос-
становления иммунитета может привести к резкому утяжелению течения
заболевания и ухудшению состояния больного.
Высокоактивная антиретровирусная терапия включает в себя приме-
нение 3- или 4-х компонентных схем. Такая схема может включать: три
или два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транс-
криптазы ВИЧ + один или два препарата из группы ингибиторов протеаз;
два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип-
тазы ВИЧ + один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обрат-
ной транскриптазы ВИЧ; один препарат из группы нуклеозидных ингиби-
торов обратной транскриптазы ВИЧ + один препарат из группы ненуклео-
зидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один препарат из
группы ингибиторов протеаз.
Таблица 134
Рекомендуемые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии
(выбирается одна строчка из колонки А
и одна строчка из колонки В)
ВААРТ выбора
Колонка А
Индинавир
Ифавиренц
Нелфинавир
Ритонавир+Индинавир
Ритонавир+Саквинавир
Колонка В
Зидовудин+Диданозин
Зидовудин+Ламивудин
Диданозин+Ламивудин
Ставудин+Диданозин
Ставудин+Ламивудин
Альтернативные
Колонка А
Абакавир
Ампренавир
Колонка В
Зидовудин+Зальцитабин
628
схемы
Невирапин
Нелфинавир+Саквинавир
Ритонавир
Саквинавир
При этом необходимо также учитывать то, что, с одной стороны, на-
значенные препараты могут способствовать селекции резистентных штам-
мов ВИЧ, а с другой стороны - за счет имеющихся побочных эффектов
обострять течение сопутствующих соматических заболеваний у пациентов
(табл. 135).
Таблица 135
Характеристика антиретровирусных препаратов
Группы
препаратов
Характеристика
1
2
Нуклеозидные
ингибиторы
обратной
транскрипта-
зы
Были первыми антиретровирусными препаратами, предложенными для лече-
ния ВИЧ-инфекции. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить
достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более
того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и
развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы.
Из-за антагонистического эффекта нельзя назначать зидовудин +
ставудин и зальцитабин + ламивудин; не рекомендуются из-за
частичной перекрестной токсичности ставудин + зильцитабин и
диданозин + зальцитабин. Ламивудин должен использоваться
только в составе высокосупрессивной (трехкомпонентной) схе-
мы, в этом случае задерживается развитие резистентности.
Ингибиторы
протеазы
Класс антиретровирусных препаратов, который в настоящее время считается
самым высокоактивным в отношении ВИЧ-инфекции. Показано, что приме-
нение таких препаратов, как ритонавир, инвираза и индинавир снижает
смертность и частоту клинических состояний, определяющих диагноз СПИДа.
У ВИЧ-инфицированных больных, получающих ингибиторы протеазы, опи-
саны случаи впервые выявленного сахарного диабета, ухудшения течения уже
имеющегося сахарного диабета и гипергликемии. Для устранения этих явле-
ний некоторым больным требуется назначение инсулина, пероральных саха-
роснижающих препаратов. При использовании ритонавира и саквинавира мо-
жет быть повышение активности печеночных трансаминаз, что нужно учиты-
вать при их назначении больным с хроническими вирусными гепатитами В и
С. Применение индинавира может вызвать нефролитиаз. Всем больным, при-
нимающим индинавир, рекомендуется адекватная гидратация.
Особое значение имеет своевременное назначение антиретровирус-
ной терапии у детей (табл. 136). Главным фактором, определяющим необ-
ходимость начала АРТ, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент на-
блюдения и существующий риск ее прогрессирования.
Таблица 136
Показания к назначению антиретровирусной терапии у детей
629
(ВОЗ, 2002)
Данные
о
числе
лим-
фоцитов CD4
Возраст
Данные тестов на ВИЧ-
инфекцию
Показания к АРТ
Выявлен ВИЧ прямым
методом (положительная
ПЦР
на ДНК
или РНК
ВИЧ)
• III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по
классификации ВОЗ, независимо от
уровня лимфоцитов CD4 ***
• I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-
инфекции по классификации ВОЗ и
доля лимфоцитов CD4 <20% ***
<18
ме-
сяцев
Выявить ВИЧ невозмож-
но;
присутствуют антитела к
ВИЧ или ребенок рожден
ВИЧ-инфицированной
женщиной *
III стадия ВИЧ-инфекции по классифи-
кации ВОЗ (СПИД) и доля лимфоцитов
CD4 <20%
Имеются
>18
ме-
сяцев
Выявлены
антитела
к
ВИЧ
• III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по
классификации ВОЗ, независимо от
уровня лимфоцитов CD4 **
• I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-
инфекции по классификации ВОЗ и
доля лимфоцитов CD4 <15% ***
Выявлен ВИЧ прямым
методом (положительная
ПЦР на ДНК или РНК
ВИЧ)
III стадия ВИЧ-инфекции по классифи-
кации ВОЗ**
<18
ме-
сяцев
Выявить ВИЧ невозмож-
но;
присутствуют антитела к
ВИЧ или ребенок рожден
ВИЧ-инфицированной
женщиной
АРТ не рекомендуется ****
Получить
невозможно
>18
ме-
сяцев
Выявлены
антитела
к
ВИЧ
III стадия ВИЧ-инфекции по классифи-
кации ВОЗ **
Примечание:
* Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции необходимо повторно определить антитела к
ВИЧ в возрасте 18 месяцев.
** АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в
частности, при тяжелом рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у
новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых рецидивирующих бактериальных ин-
фекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.
*** Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоци-
тов CD4.
**** Многие симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ не специфичны
для ВИЧ-инфекции. В связи с этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧ-
инфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен уровень лимфоци-
тов CD4, назначать АРТ только по клинической картине не рекомендуется.
У детей антиретровирусная терапия проводится в следующих случа-
ях:
1. При наличии клинических симптомов, связанных с ВИЧ-
инфекцией.
630
2. При умеренной или выраженной иммуносупрессии, проявляющей-
ся уменьшением абсолютного или относительного содержания СD4+ Т-
лимфоцитов.
3. Детям старше 1 года антиретровирусную терапию начинают при
высокой концентрации РНК ВИЧ или ее нарастании, при развитии сим-
птомов иммунодефицита, при быстром снижении абсолютного или отно-
сительного содержания СD4+ Т-лимфоцитов до уровня умеренного имму-
нодефицита.
У пациентов в бессимптомной стадии болезни клинические критерии
(при отсутствии возможности и необходимости частого мониторинга ла-
бораторных показателей) являются определяющими в оценке тяжести и
риска прогрессирования ВИЧ-инфекции. Появление неспецифических
симптомов или умеренной симптоматики, связанной с ВИЧ, а также нару-
шение темпов физического и психомоторного развития (особенно для
младших детей) вызывает необходимость проведения лабораторного об-
следования (с измерением уровня CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки
плазмы крови) для определения необходимости назначения терапии. В ря-
де случаев антиретровирусная терапия может быть назначена без лабора-
торного обследования, на основании только клинических критериев (нали-
чие СПИД-индикаторных заболеваний, III-IV стадия по классификации
ВОЗ 2002 г.).
Выбор препаратов и режимы проведения антиретровирусной тера-
пии у детей осуществляется по общим правилам с учетом имеющейся со-
путствующей патологии (табл. 137, 138).
Оценка результатов терапии проводится, прежде всего, по снижению
уровня плазматической РНК ВИЧ. Этот уровень должен снижаться на
один десятичный логарифм (в 10 раз) в течение первых 8 недель и быть
ниже предела измерения метода (< 50 копий/ мл) через 4-6 месяцев после
начала лечения. При этом необходимо учитывать клиническую симптома-
тику и иммунологические показатели (табл. 139).
Неэффективность терапии (т.е. уровень РНК ВИЧ в плазме более 50
копий/мл через 4-6 месяцев) может быть связана с нарушением режима
приема, неадекватным подбором или низкой дозой антиретровирусных
препаратов, устойчивостью ВИЧ к применяемым препаратам и другими
факторами.
При неэффективности терапии, связанной с развитием рези-
стентности к определенной группе препаратов, необходимо произвести их
замену. Рекомендуется замена, по крайней мере, двух препаратов на пре-
параты, к которым не предполагается перекрестной резистентности.
Таблица 137
Примерные схемы антиретровирусной терапии у детей
Основная схема
Зидовудин * + ламивудин + невирапин или ифавиренц**