ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25505
Скачиваний: 25
631
При выраженной анемии***
Абакавир + ламивудин + невирапин или ифавиренц
или
Абакавир + ламивудин + нельфинавир
Если ранее была проведена экс-
тренная перинатальная профилак-
тика невирапином
Зидовудин * + ламивудин + нельфинавир
или
зидовудин* + ламивудин + лопинавир/ритонавир
Больные туберкулезом****
Зидовудин* + абакавир + ламивудин
или
зидовудин* + ламивудин + ифавиренц
Примечание:
* Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.
** Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.
*** Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского возраста (6 месяцев
– 6 лет) – Hb <70 г/л; для ребенка старшего детского возраста (7–12 лет) – Hb <80 г/л; для ре-
бенка старше 12 лет или подростка – Hb <90 г/л (гематокрит <30%).
**** АРТ следует начинать не ранее чем через чем через 2 месяца интенсивной противотубер-
кулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного кур-
са противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимо-
действия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и
противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения режима терапии. Более раннее
начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом
наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.
Таблица 138
Режимы антиретровирусной терапии у детей
Препарат
Доза
Особенности
приема
Основные побочные эффекты
1
2
3
4
Зидовудин
Новорожденные <4 недель:
по 2 мг/кг 4 раза в день каж-
дые
6
часов
или
20
мг/м
2
/час;
4 недели - 13 лет: по 180
мг/м
2
2 раза в день;
подростки: 200 мг 3 раза в
день или 300 мг 2 раза в
день.
Старшие дети
плохо перено-
сят
большой
объем сиропа;
препарат лучше
принимать
с
пищей
Анемия,
гранулоцитопения,
нейтропения;
миопатия при длительном ис-
пользовании;
преходящие головная боль, сла-
бость и тошнота в начале лече-
ния;
редко лактатацидоз и/или стеа-
тоз печени
Ламивудин
<30 дней: по 2 мг/кг 2 раза в
день;
>30 дней, но <60 кг: по 4
мг/кг 2 раза в день;
>60 кг: по 150 мг 2 раза в
день или 300 мг 1 раз в день
Хорошо пере-
носится; может
приниматься с
пищей
Редкие: головная боль, слабость,
бессонница;
периферическая
нейропатия; панкреатит; сыпь;
редко нейтропения и тромбоци-
топения;
редко
лактатацидоз
и/или стеатоз печени
Невирапин
15-30 дней: по 5 мг/кг 1 раз
в день в течение 2 недель,
затем по 120 мг/м
2
2 раза в
день в течение 2 недель,
затем по 200 мг/м
2
2 раза в
день;
30 дней - 13 лет: по 120
мг/м
2
2 раза в день в тече-
ние 2 недель, затем по 200
мг/м
2
2 раза в день;
Может
при-
ниматься
с
пищей
Сыпь (у 10-20% пациентов);
редко - системные реакции и
синдром
Стивенса-Джонсона,
требующие отмены препарата;
манифестный гепатит (включая
фульминантный гепатит); миал-
гии;
депрессия
632
>13 лет: по 200 мг 1 раз в
день в течение 2 недель,
затем по 200 мг 2 раза в
день
Ифаверенц
>3
лет:
капсулы
15
мг/кг/сут (дозы препарата в
сиропе приведены в скоб-
ках):
10-15 кг: капсулы 200 мг
(сироп 270 мг = 9 мл) 1 раз
в день; 15-20 кг: 250 мг (300
мг = 10 мл) 1 раз в день;
20-25 кг: 300 мг (360 мг =
12 мл) 1 раз в день; 25-33
кг: 350 мг (450 мг = 15 мл)
1 раз в день; 33-40 кг: 400
мг (510 мг = 17 мл) 1 раз в
день;
>40 кг: 600 мг 1 раз в день
Натощак или с
пищей (но не
жирной, кото-
рая
повышает
абсорбцию
препарата
на
39-79%); следу-
ет
принимать
на ночь (осо-
бенно в первые
2 недели) для
предупрежде-
ния побочных
эффектов
со
стороны ЦНС
Нарушения ЦНС (головокруже-
ние, рассеянность, тревога, дис-
фория, ночные кошмары); сыпь;
гепатит; диарея
Абакавир
назначается с 3 месяцев;
<16 лет или <37,5 кг: по 8
мг/кг 2 раза в день;
>16 лет или >37,5 кг: по 300
мг 2 раза в день
Сироп хорошо
переносится;
таблетки мо-
гут быть из-
мельчены;
может прини-
маться с пи-
щей
Реакции гиперчувствительности
(в том числе фатальные) у 1-3% в
первые 6 недель приема, тре-
бующие отмены препарата; тош-
нота, рвота, диарея, боли в живо-
те; головная боль
Нельфина-
вир
<1 года: по 40-50 мг/кг 3
раза в день или по 65-75
мг/кг 2 раза в день (у детей
до года фармакокинетиче-
ские параметры непостоян-
ны, поэтому для них тре-
буются такие высокие до-
зы); 1-13 лет: по 55-65 мг/кг
2 раза в день;
>13 лет: по 750 мг 3 раза в
день или по 1250 мг 2 раза в
день
Принимаются
с жирной пи-
щей (повыше-
ние
сыворо-
точной
кон-
центрации в 2-
3 раза)
Диарея и другие гастроинтести-
нальные симптомы;
гипергликемия, дислипидемия,
липодистрофия; кровоточивость
у больных гемофилией;
гепатит
Лопина-
вир/ритонав
ир
6 месяцев - 13 лет: по 225
мг/м
2
LPV + 57,5 мг/м
2
RTV
2 раза в день;
или дозирование в зависимо-
сти от веса:
7-15 кг: по 12 мг/кг LPV + 3
мг/кг RTV 2 раза в день;
15-40 кг: по 10 мг/кг LPV + 5
мг/кг RTV 2 раза в день;
>40 кг: по 400 мг LPV + 100
мг RTV (3 капсулы или 5
мл) 2 раза в день
жидкая форма
имеет низкий
объем,
но
горький вкус;
капсулы име-
ют
большой
размер, следу-
ет принимать
с едой (так как
даже пища с
умеренным
содержанием
жира повыша-
ет биодоступ-
ность
препа-
рата в капсу-
Диарея
(обычно
умеренная),
тошнота; кожные сыпи;
головная боль, слабость;
гепатит;
гипергликемия, дислипидемия,
липодистрофия; кровоточивость
у больных гемофилией;
раствор для приема внутрь со-
держит 42% этилового спирта
633
лах на 48%, в
растворе
на
80%)
Диданозин
<3 месяцев: по 50 мг/м
2
2
раза в день;
3 месяца - 13 лет: по 90
мг/м
2
2 раза в день или 240
мг/м
2
1 раз в день;
>13 лет или >60 кг: по 200
мг 2 раза в день или 400 мг
1 раз в день
Принимать за 1
час до или 2
часа после еды,
так как снижа-
ется
биодос-
тупность
на
55%
Боль в животе, диарея (связан-
ная с антацидами, входящими в
состав препарата, реже возника-
ет при использовании капсул с
кишечно-растворимыми грану-
лами);
панкреатит и периферическая
нейропатия; лактатацидоз и/или
стеатоз печени, повышенный
риск развития лактатацидоза у
беременных
Таблица 139
Критерии эффективности антиретровирусной терапии
Пациент ранее не получал антиретро-
вирусную терапию
Пациент ранее получал антиретровирус-
ную терапию
Улучшение клинической картины, отсут-
ствие новых симптомов ВИЧ-инфекции
Улучшение клинической картины, отсутст-
вие новых симптомов ВИЧ-инфекции
Повышение абсолютного числа CD4-
клеток до и более 30% исходного уровня
через 4 месяца лечения
Любое повышение числа CD4-клеток от ис-
ходного уровня к 6 месяцам лечения
Снижение вирусной нагрузки в 10 раз
(lg1) и более через 4 недели лечения
Снижение вирусной нагрузки в 3 раза (lg0,5)
и более через 4 недели лечения
Снижение вирусной нагрузки в 1 тыс. раз
(lg3) и более через 4 месяца лечения
Снижение вирусной нагрузки в 100 раз (lg2)
и более через 4 месяца лечения
Снижение вирусной нагрузки до неопре-
деляемого уровня (менее 50 копий РНК
ВИЧ в 1 мл) через 6 месяцев лечения
Снижение вирусной нагрузки до неопреде-
ляемого уровня (менее 40-50 копий РНК
ВИЧ в 1 мл) через 6 месяцев лечения
Идеально было бы произвести полную замену препаратов на те, к
которым не может быть перекрестной резистентности и эффективность ко-
торых доказана клиническими испытаниями по снижению вирусной на-
грузки. Если имеется возможность определения резистентности обратной
транскриптазы или протеазы ВИЧ (методами гено- или фенотипирования)
к применяемым лекарственным препаратам, то целесообразно произвести
замену только того препарата, к которому обнаружена резистентность
ВИЧ.
У детей эффективность антиретровирусной терапии оценивают по
клиническим, иммунологическим и вирусологическим критериям (табл.
140). При установлении неэффективности антиретровирусной терапии у
ребенка производят замену назначенных препаратов (табл. 141).
У большинства пациентов, получающих антиретровирусную тера-
пию, наблюдаются побочные эффекты препаратов. В ряде случаев из-за
634
возникающих тяжелых поражений (табл. 142) необходимо отменить назна-
ченные препараты и перейти на другую схему лечения.
Профилактика
Специфическая иммунопрофилактика не разработана (табл. 143, 144,
145).
Меры
индивидуальной
профилактики:
1. Использование презервативов при случайных половых контактах
(как гомо-, так и гетеросексуальных),
2. Использование одноразовых шприцов для внутривенных инъекций
с обязательной их утилизацией после однократного использования; по
возможности – использование наркотических препаратов официнального
(аптечного) либо собственного приготовления,
3. При семейных контактах с ВИЧ-инфицированным – пользоваться
отдельной посудой, бритвой, зубной щеткой, другими предметами домаш-
него обихода,
4. Отказ от промискуитета (рискованного сексуального поведения).
Меры
общественной
профилактики:
1. Использование одноразового медицинского инструментария всюду,
где это возможно,
2. Применение надежных методов обеззараживания многоразового
медицинского инструментария с контролем их эффективности, централи-
зованная стерилизация многоразового инструментария,
3. Максимальное сокращение показаний для переливания цельной до-
норской крови и ее производных (переливание эритроцитарной массы
только при тяжелой анемии, криоплазмы – только при выраженных явле-
ниях ДВС-синдрома и т.д.), во всех остальных случаях, требующих экс-
тренного восполнения ОЦК – использование солевых растворов либо син-
тетических кровезаменителей,
4. Скрининговый контроль доноров крови на предмет наличия парен-
теральных гепатитов и ВИЧ путем выявления специфических антител к
компонентам вирусов в ИФА; выборочная проверка больших партий крови
на наличие частиц РНК ВИЧ методом ПЦР в реальном времени, уничто-
жение инфицированных партий крови, ведение общереспубликанской базы
данных ВИЧ-инфицированных доноров,
5. Проверка на ВИЧ доноров органов для трансплантации,
6. Использование персоналом клинических и биохимических лабора-
торий фартуков, нарукавников, перчаток, очков-консервов для профилак-
тики попадания биологических жидкостей больных на кожу и слизистые,
7. Использование процедурными медсестрами фартуков, перчаток,
очков при заборе крови на анализ и выполнении любых парентеральных
манипуляций,
635
8. Использование врачами-хирургами, помимо обычных операцион-
ных костюмов, кольчужных (непрорезаемых) перчаток при производстве
оперативных вмешательств.
9. В парикмахерских, татуировочных салонах, косметологических ка-
бинетах - использование одноразового инструментария, надежное обезза-
раживание многоразового, регулярный контроль санэпидслужбы за пра-
вильностью обработки инструментария.
Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции
после профессио-
нального контакта (попадание биологических материалов ВИЧ-инфициро-
ванного больного на слизистые либо кожные покровы медперсонала – укол
инфицированной иглой, порез инфицированным скальпелем, попадание
брызг крови в глаза и т.д.) либо полового контакта с ВИЧ-инфицирован-
ным лицом:
Основная схема
Зидовудин (по 200 мг внутрь 3 раза в сутки или по 300 мг внутрь 2
раза в сутки в течение 4 нед) в сочетании с ламивудином (по 150 мг внутрь
2 раза в сутки в течение 4 нед).
Альтернативная схема
Ставудин (по 40 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед) в сочетании
c диданозином (по 200 мг внутрь 2 раза в сутки при массе тела >60 кг или
по 125 мг внутрь 2 раза в сутки при массе тела <60 кг в течение 4 нед).
При использовании любой схемы
постконтактной профилактики
можно дополнительно назначить ингибитор протеазы ВИЧ — нельфина-
вир (по 750 мг внутрь каждые 8 ч во время еды) или индинавир (по 800 мг
каждые 8 ч натощак), если у заразившего лица концентрация РНК ВИЧ в
плазме крови >50.000 копий/мл, поздняя стадия ВИЧ-инфекции либо он
ранее принимал один или оба вышеупомянутых нуклеозидных ингибитора
обратной транскриптазы.
Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат не позднее
3 суток с момента контакта (лучше - в течение первых 2 часов с момента
биологической аварии); после данного срока проведение медикаментозной
постконтактной профилактики нецелесообразно.
Некоторые специалисты по ВИЧ-инфекции в качестве стандартной
предлагают трехкомпонентную схему профилактической антиретровирус-
ной терапии. Мы считаем этот подход неоправданным, поскольку приме-
нение третьего препарата повышает риск развития побочных эффектов,
усложняет схему (что затрудняет соблюдение предписаний врача) и увели-
чивает стоимость лечения. Тем не менее, при использовании двух нуклео-