ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25506
Скачиваний: 25
636
зидных ингибиторов обратной транскриптазы репликация ВИЧ подавляет-
ся менее эффективно, чем при лечении тремя препаратами.
Лица, подвергшиеся риску заражения, необходимо обследовать на
присутствие в крови антител к вирусу ВИЧ на 1, 3 и 6 месяцы после воз-
можного инфицирования.
Таблица 140
Оценка эффективности антиретровирусной терапии у детей
Критерии
Показатели
Клинические критерии
– отсутствие или недостаточная прибавка в весе и росте, несмотря на
обеспечение адекватного питания ребенка и при отсутствии других
причин;
– Отставание в психомоторном развитии, либо появление признаков
энцефалопатии;
– рецидивы инфекций на фоне АРТ, либо развитие оппортунистической
инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (переход II клиниче-
ской стадии в III).
Иммунологические
критерии
– уровень лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрирован-
ному до начала АРТ, или опускается ниже его;
– количество лимфоцитов CD4 падает более чем на 30% от максималь-
ной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ.
Вирусологические кри-
терии
(при доступности
обследования; решение
о
неэффективности
схемы АРТ принимает-
ся по данным 2 и более
измерений)
- после 8-12 недель терапии не достигнуто более чем десятикратное (1,0
log
10
) снижение уровня РНК ВИЧ от изначального;
- отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ до неопределяемого после 4-6
месяцев АРТ;
- повторное появление определяемого уровня РНК ВИЧ у детей, ранее
имевших неопределяемый уровень в ответ на проводимую АРТ;
- повторное повышение уровня РНК ВИЧ у детей, развивших весомый
ответ по снижению РНК ВИЧ, но сохраняющих низкие сывороточные
уровни РНК ВИЧ; такое повышение будет требовать изменения схемы
терапии, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает началь-
ный ее уровень более чем в 3 раза (>0,5 log
10
) у детей старше 2 лет и
более чем в 5 раз (>0,7 log
10
) у детей младше 2 лет.
Таблица 141
Принципы замены антиретровирусной терапии у детей
при установлении неэффективности назначенных препаратов
Применявшаяся терапия при установленном
факте ее неэффективности
Рекомендуемая терапии
Зидовудин + ламивудин + невирапин или ифа-
виренц
Абакавир + диданозин + лопинавир/ритонавир
или
Абакавир + диданозин + нельфинавир
Зидовудин + ламивудин + нельфинавир
или
зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир
Абакавир + диданозин + невирапин
или
абакавир + диданозин + ифавиренц
3.2. Вирусные гепатиты
637
Вся история становления учения о вирусных гепатитах представляет
длинный путь от унифицированных представлений о моноинфекции к по-
ниманию их полиинфекционной природы. Основополагающими вехами
этого пути явились сначала разграничение гепатитов А и В, затем выделе-
ние гепатитов ни-А, ни-В и последовательная расшифровка гепатитов D,
C, и E. Открытие новых вирусов уменьшало нишу нерасшифрованных ге-
патитов, однако не исключало необходимость дальнейшего поиска. В бо-
лее ранний период они получили наименование гепатитов ни-А, и-В, а на
современном этапе - гепатитов ни А-Е. Раскрытие их природы, данные о
распространенности,
особенности
диагностики,
методы
клинико-
эпидемиологической характеристики широко обсуждаются в современной
литературе.
Сама формулировка - гепатит ни А-Е предполагает возможность по-
становки диагноза только путем исключения у больного всех других ви-
русных гепатитов A, B, C, D, E. Обследованию подлежат больные с клини-
ческими призаками острого или хронического вирусного гепатита с учетом
данных эпиданамнеза, характеризующего вероятность парентерального
или энтерального механизма заражения.
Даные о распространенности гепатитов ни А-Е варьируют в весьма
широких пределах, что по-видимому, соответствует разной полноте обсле-
дования больных. Вместе с тем, анализ материалов, опубликованных в за-
рубежной литературе, подтверждает, что ниша больных гепатитами ни А-Е
достаточно велика. Так, в США, по данным Центра контроля и предупре-
ждения болезней, она достигает 1/4 миллиона в год. В Англии среди жите-
лей Лондона индекс заболеваемости криптогенным гепатитом составляет
15/100000. Согласно контрольным исследованиям, проведенным в лабора-
тории Abbott, в США гепатиты ни А-Е среди больных хроническими гепа-
титами регистрируются в 20-25%, при остром - в 3%. В Европе преимуще-
ственное распространение гепатиты ни А-Е получили в странах Средизем-
номорья, так, в Испании они составляют 19%. Особенно неблагополучным
регионом является Западная Африка, в которой, согласно выборочным ис-
следованиям, гепатиты ни А-Е регистрируются у 27% случаев. Распро-
странение гепатитов ни А-Е в России среди взрослых составляет 4,6%,
среди детей - 1,1%.
Специфическая противовирусная терапия в настоящее время разра-
ботана и применяется для лечения хронического гепатита В, хронического
гепатита С и хронического гепатита D. Основными целями проведения
противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов являются:
предупреждение развития цирроза, ГЦК, замедление прогрессирования
болезни.
Противовирусная терапия при острых вирусных гепатитах пока не
нашла широкого применения в лечении острых вирусных гепатитов. Этио-
638
тропное лечение острого вирусного гепатита В нецелесообразно, так как в
подавляющем большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление.
Исключение составляет гепатит С, в связи с высокой частотой хронизации.
При данной форме заболевания назначение интерферонов
/
рекоменду-
ется уже на ранних стадиях заболевания. Применение альфа-ИФН при ост-
ром ВГС в течение первых 3-4 месяцев снижает риск развития хроническо-
го гепатита на 40-50%. В последние годы показано, что при режиме высо-
ких доз и длительном курсе лечения наблюдается более выраженный ответ
на терапию. В конечном итоге, доза и продолжительность лечения сущест-
венно не отличаются от таковых при хронических гепатитах.
Согласно международной классификации, хронический гепатит - это
самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным про-
цессом в печени длительностью более 6 месяцев.
Таблица 142
Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов
Побочный эффект
Ведение пациентов
Острый гепатит
(практически все препара-
ты, но чаще всего ненуклео-
зидные ингибиторы обрат-
ной транскриптазы – неви-
рапин, реже ифавиренц; ин-
гибиторы протеаз – чаще
ритонавир и индинавир)
Определение функциональных печеночных тестов ежемесяч-
но; в начале терапии с использованием невирапина и ИП – ка-
ждые 2 недели; определение размеров печени и наличия жел-
тухи.
При повышении АЛТ >3,5норм (наблюдается у 14-20% паци-
ентов) – углубленное обследование и наблюдение, при повы-
шении АЛТ >10 норм (у 2-10% пациентов) – отмена АРТ и во-
зобновление после нормализации с заменой вызвавшего гепа-
тотоксичность препарата на другой препарат того же класса
Острый панкреатит
(диданозин, ставудин, редко
ламивудин)
Определение амилазы крови при появлении боли в животе или
тошноты. АРТ возобновляется после исчезновения клиники
острого панкреатита; используемый ранее нуклеозидный ин-
гибитор обратной транскриптазы заменить на не обладающий
панкреатотоксичностью (зидовудин, абакавир)
Лактатацидоз, возможно в
сочетании со стеатозом пе-
чени
(нуклеозидные ингиби-
торы обратной транскрип-
тазы)
При появлении клинической симптоматики - отмена АРТ, па-
тогенетическая терапия; при возобновлении АРТ назначается
комбинация из ингибиторов протеаз, ненуклеозидных ингиби-
торов обратной транскриптазы (абакавир или тенофовир)
Реакции гиперчувствитель-
ности
(наиболее часто абакавир,
невирапин, ампренавир)
При появлении клинической симптоматики - отмена АРТ до
исчезновения симптомов, патогенетическое лечение; препарат,
вызвавший развитие гиперчувствительности, более назначать-
ся не должен; при возобновлении АРТ абакавир может быть
заменен на другой нуклеозидный ингибитор обратной транс-
криптазы, при исключении невирапина переходят на схемы,
основанные на ИП или НИОТ
Выраженная сыпь /синдром
Стивенса-Джонсона
Наблюдение, при появлении невыраженной сыпи в начальный
период приема дозировка невирапина не повышается до ее ку-
639
(невирапин, ифавиренц).
В
первые 2-4 недели лечения;
назначение невирапина в
низких дозах в течение пер-
вых 2 недель приема снижа-
ет вероятность развития сы-
пи
пирования; если сыпь более выраженная, но не сочетается с
поражением слизистых и системными проявлениями, может
быть назначен другой ненуклеозидный ингибитор обратной
транскриптазы (замена невирапина на ифавиренц - нет пере-
крестной токсичности); если сыпь сочетается с системными
проявлениями (лихорадка, выраженная сыпь с вовлечением
слизистых или уртикарными элементами, синдром Стивенса-
Джонсона) – АРТ отменяется до исчезновения симптомов, и
лечение возобновляется другими препаратами
Выраженная периферическая
полинейропатия
(диданозин, ставудин, лами-
вудин)
Устранение дополнительных факторов риска (дефицит вита-
мина В12, сахарный диабет, нейротоксические препараты);
Используемый ранее нуклеозидный ингибитор обратной
транскриптазы заменяется на не обладающий нейротоксично-
стью (зидовудин, абакавир); симптомы обычно исчезают через
2-3 недели
Таблица 143
Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ
Тип повреждения
Отсутствие
клиники,
ви-
русная
на-
грузка
менее
1500 копий/мл
Наличие
клинических
проявлений,
СПИД,
вы-
сокая вирус-
ная нагрузка
Неизвестно
Чрезкожное повреждение
Нетяжелое: тонкая игла, поверхност-
ное поражение
Базисный
ре-
жим
Расширенный
режим
Базисный
режим
Тяжелое: толстый бор, глубокое про-
никновение, видимая кровь, игла на-
ходилась в артерии или вене
Расширенный
режим
Расширенный
режим
Базисный
режим
Измененные кожные покровы,слизистые оболочки (дерматит, ссадины, раны)
Небольшой объем инфицированной
жидкости (капля)
Базисный
ре-
жим
Базисный ре-
жим
Базисный
режим
Большой объем (струя)
Базисный
ре-
жим
Расширенный
режим
Базисный
режим
В 1994 году в Лос-Анджелесе была принята классификация хрониче-
ских гепатитов (табл. 146), предусматривающая оценку тяжести течения и
прогноз хронических гепатитов с использованием комплекса показателей
для уточнения этиологии, степени активности процесса на основе вирусо-
логических, биохимических и морфологических данных, что, в конечном
счете, является основополагающим в назначении терапии.
В связи с тем, что виремия, постоянная или рецидивирующая, выяв-
ляется на всех этапах развития инфекции, обусловленной вирусами гепа-
тита В или С (в разгар острого гепатита, при затяжном течении, хрониче-
ском гепатите при субклинической или минимально выраженной активно-
сти и при цирротической стадии болезни), показано применение противо-
640
вирусной терапии не только при остром, но и при хроническом гепатите, а
в ряде случаев - в цирротической стадии болезни.
До недавнего времени считалось, что цирроз печени - необратимый
процесс. Однако в последние годы показано, что после воздействия на ос-
новной этиологический фактор – вирус и снижения его активности воз-
можна регенерация печеночных клеток. В то же время, учитывая наличие
мутантных штаммов вирусов гепатита В и С, их чрезвычайную изменчи-
вость и возможность выявления одновременно 2 генотипов вируса гепати-
та С (чаще всего 1b и 3а одновременно) и микствирусной инфекции, целе-
сообразно использовать 2 или 3 препарата с разной направленностью воз-
действия на вирус.
Таблица 144
Алгоритмы действия для профилактики
перинатальной передачи
ВИЧ-инфекции
Варианты
Алгоритм действия
ВИЧ-
инфицированная
беременная
жен-
щина
,
ранее не по-
лучавшая антирет-
ровирусную тера-
пию
1. Проводят химиопрофилактику зидовудином.
2. Для женщин с клиническими, иммунологическими или виру-
сологическими показаниями, рекомендованными для начала ан-
тиретровирусной терапии, или при концентрации РНК ВИЧ бо-
лее 100 тыс. копий/мл – рекомендуется, кроме химиопрофилак-
тики зидовудином, назначить антиретровирусную терапию.
3. У женщин со сроком беременности менее 12 недель возможна отсрочка
начала химиопрофилактики до 14-й недели гестации.
ВИЧ-
инфицированная
беременная
жен-
щина, получающая
антиретровирус-
ную терапию
1. Позже I триместра- должны продолжать антиретровирусную
терапию. Проводят химиопрофилактику перинатальной переда-
чи ВИЧ зидовудином.
2. При выявлении беременности в I триместре - необходимо обсудить с жен-
щиной возможность отмены антиретровирусной терапии. Проводят химио-
профилактику перинатальной передачи ВИЧ зидовудином.
ВИЧ-
инфицированная
беременная
жен-
щина в родах, не
получавшая ранее
антиретровирус-
ную терапию
1. Проводится один из следующих режимов химиопрофилакти-
ки:
невирапин 0,2 г однократно внутрь при начале родовой деятель-
ности + ребенку в течение первых 48-72 ч жизни 2 мг/кг внутрь 3
дня подряд;
зидовудин 0,6 г внутрь при начале родовой деятельности, затем
по 0,3 г каждые 3 ч до их окончания + ламивудин 0,15 г внутрь
при начале родовой деятельности, затем по 0,15 г каждые 12 ч до
их окончания.
2. В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, иммунологи-
ческое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении
антиретровирусной терапии.
Ребенок, родившийся
от
ВИЧ-
инфицированной мате-
ри, не получавшей ан-
тиретровирусную
те-
рапию во время бере-
1. Ребенку проводят профилактику зидовудином.
2.Зидовудин применяют как можно раньше, желательно в пер-
вые 6-12 ч жизни.
3. В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое,
иммунологическое и вирусологическое обследование и прини-