ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25501
Скачиваний: 25
641
менности и родов
мают решение о проведении антиретровирусной терапии.
Определенное значение в лечении больных хроническими вирусны-
ми гепатитами имеет интерферонотерапия. Используются преимуществен-
но интерфероны
/
, обладающие противовирусной активностью. Проти-
вовирусный эффект интерферонов обусловлен угнетением синтеза белков
вируса, изменением обменных процессов в клетках, возрастанием активно-
сти латентной эндонуклеазы и синтеза олигоаденилсинтетазы. Эти фер-
менты подавляют синтез вирусных белков и расщепляют уже созданные.
Иммуномодулирующее действие интерферонов, присущее главным обра-
зом интерферону
, обусловлено усилением экспрессии антигенов HLA на
клеточных мембранах, усилением активности цитотоксических Т-клеток и
естественных киллеров.
Таблица 145
Дозы и режимы применения зидовудина для профилактики
перинатальной передачи ВИЧ-инфекции
Период
Режим дозирования
Беремен-
ность
Зидовудин внутрь 0,6 г/сут в 2-3 приема, начиная с 14-й недели беремен-
ности и до родов. Если ВИЧ-инфекция выявлена на более поздних сроках,
химиопрофилактику начинают как можно раньше
Роды
Зидовудин с начала родовой деятельности 2 мг/кг в/в в течение первого
часа, затем (при необходимости) 1 мг/кг/ч до завершения родов. При ро-
доразрешении кесаревым сечением зидовудин начинают вводить за 3 ч до
операции
Послеродо-
вый период
Ребенку 8-12 ч жизни зидовудин в сиропе 2 мг/кг внутрь каждые 6 ч в те-
чение 6 недель. При невозможности перорального введения зидовудин на-
значают в/в из расчета 1,5 мг/кг каждые 6 ч
Динамичное развитие технологии рекомбинантных ДНК привело в
конце 70-х гг. к возможности клонирования человеческих генов, опреде-
ляющих продукцию интерферонов, в частности ИФН-a, в культуре E.coli.
В настоящее время известно, по меньшей мере, 16 различных подтипов
ИФН-a. ДНК-секвенирование проведено для большинства известных мо-
лекул ИФН-a. Три из них - альфа-2а, альфа-2b и альфа-2с (отличающиеся
последовательностью аминокислот в 23-й и 34-й позиции), выделены в ка-
честве наиболее перспективных, разработана технология высокой степени
их очистки. ИФН-a2b состоит из 165 аминокислот, имеет молекулярную
массу 19.300 дальтон и изоэлектрическую точку около 6.0.
Установлено, что рекомбинантный ИФН-a2b отличается от рекомби-
нантного ИФН-a2а отсутствием в 23-й позиции аминокислотной последо-
вательности одной аминокислоты - N-терминального метионина. Этим
объясняется менее частое появление у пациентов, получающих лечение,
642
антител к вводимому рекомбинантному ИФН-a2b. Частота обнаружения
нейтрализующих антител, рецидивов заболевания и клиническая рези-
стентность к лечению существенно выше у больных хроническим гепати-
том С, получавших лечение рекомбинантным ИФН-a2а, по сравнению с
больными, у которых применяется рекомбинантный ИФН-a2b. Предпола-
гается, что высокий уровень нейтрализующих антител может обусловли-
вать резистентность к выбранному типу рекомбинантного ИФН-a и требу-
ет смены препарата ИФН.
Таблица 146
Классификация хронических гепатитов, 1994,
Лос-Анджелес, США
Критерии
Формы
По этиологическим и патоге-
нетическим критериям
Хронические вирусные гепатиты В, С, D.
Неопределенный хронический вирусный гепатит.
Криптогенный хронический гепатит.
Аутоиммунный (тип I - анти SMA и анти ANA, тип II - анти АLKM-1
и тип III - анти SLA позитивные и другие).
Лекарственный.
По степени активности
1. Минимальная.
2. Слабо выраженная.
3. Умеренно выраженная.
4. Выраженная.
Стадии
0 - без фиброза.
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз.
2 - умеренный фиброз с портальными септами.
3 - выраженный фиброз с портальными септами.
4 - цирроз печени, степень тяжести которого определяется
выраженностью портальной гипертензии и печеночной
недостаточности.
При вирусных гепатитах вы-
деляются
А - фаза репликации.
Б - фаза интеграции.
Примечание:
Аутоантитела - маркеры аутоиммунного синдрома и гепатита:
AMA - antimitochondrial antibody (анти М2 - средние темпы прогрессии ХГ, анти М 4,6,8 - прогресси-
рующие формы, анти М9 - наиболее доброкачественная форма ХГ)
ANA - antinuclear antibody, наиболее характерны для ХВГ С
ALKM - anti liver-kidney microsome: I типа, II типа и III типа - наиболее характерны для медикаментозно-
го гепатита и гепатита С
ALM - Liver cell membrane antibody
ALP - Liver-pancreas antibody
SLA - Soluble liver antigen
SMA - Smooth-muscle antibody
3.2.1. Гепатит А
Определение
Гепатит А - острая циклическая болезнь с преимущественно фекаль-
но-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением пе-
643
чени и проявляющаяся синдромом интоксикации, увеличением печени и
нередко желтухой.
Этиология
Возбудитель - вирус гепатита А - энтеровирус типа 72, относится к
роду Enterovirus семейства Picornaviridae,
диаметр 28 нм. Геном вируса
представлен однонитчатой РНК. Предполагается существование двух се-
ротипов и нескольких вариантов и штаммов вируса.
Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде: при комнатной
температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4
0
C -
несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при температуре 100
0
C
в течение 5 мин., при 85
0
С - в течении 1 мин. Чувствителен к формалину и
УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и
эфиром.
Эпидемиология
Источником инфекцией являются больные с безжелтушной, субкли-
нической инфекции или больные в инкубационном, продромальном пе-
риодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых об-
наруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наи-
большее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и
безжелтушными формами гепатита А, количество которых может в 2-10
раз превышать число больных желтушными формами, а выявление требует
применения сложных вирусологических и иммунологических методов, ма-
ло доступных в широкой практике.
Ведущий механизм заражения гепатитом А - фекально-оральный,
реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи.
Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечи-
вающий возникновение эпидемических вспышек гапатита А. Возможен
"крово-контактный" механизм передачи вируса гепатита А в случаях на-
рушения правил асептики при проведении парентеральных манипуляций в
период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие воздушно-капельного
пути передачи точно не установлено.
Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболева-
ние регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет) и
у молодых лиц. Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболевае-
мости в летне-осенний период. Отмечается также и циклическое повыше-
ние заболеваемости через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммун-
ной структуры популяции хозяев вируса. Повторные заболевания гепати-
том А встречаются редко и связаны, вероятно, с заражением другим серо-
логическим типом вируса.
Патогенез
Гепатит А - острая циклическая инфекция, характеризующаяся чет-
кой сменой периодов. После заражения вирус гепатита А из кишечника
проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславливающая развитие ток-
644
сического синдрома в начальный период болезни, с последующим поступ-
лением в печень. В результате внедрения и репликации вирус оказывает
прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются воспали-
тельные и некробиотические процессы преимущественно в перипорталь-
ной зоне печеночных долек и портальных трактах. Вследствие действия
комплексных иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и
он выводится из организма человека. Хронические формы инфекции, в том
числе и вирусоносительство, при гепатите А развиваются крайне редко.
Клиника
Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявле-
ний. Различают следующие формы степени выраженности клинических
проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По
длительности течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболева-
ния: легкую, средней тяжести, тяжелую.
В желтушных случаях болезни выделяют следующие периоды: ин-
кубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконва-
лесценции.
Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней
(от 7 до 50 дней). Продромальный период, продолжительностью в среднем
5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня), характеризуется преобладанием токсическо-
го синдрома, который может развиваться в различных вариантах. Наиболее
часто наблюдается "лихорадочно-диспепсический" вариант, для которого
характерны острое начало с повышением температуры тела до 38 - 40
0
C в
течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппети-
та, тошнота, чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4
дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или
чая, обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В
этот период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных)
селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом
обследовании выявляют повышение активности аланиновой аминотранс-
феразы (АлАТ). Затем наступает период разгара болезни, продолжающий-
ся в среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило,
возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до
нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и
других общетоксических проявлений, что служит важным дифференци-
ально-диагностическим признаком гепатита А.
В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального
развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашива-
ние слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальней-
шем - кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести
болезни и достигает "шафранного" оттенка при тяжелых формах заболева-
ния.
645
При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отме-
чается астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии, глу-
хость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край ко-
торой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев отмечается не-
большое увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потем-
нение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет ха-
рактерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-
воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу гепатита А
- иммуноглобулины класса М.
Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интокси-
кацией, легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л). Среднетяже-
лая форма сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубине-
мией в пределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выра-
женная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические сим-
птомы).
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза на-
растания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков бо-
лезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции про-
должительностью от 1-2 до 8-12 мес. В это время у больных нормализуется
аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются раз-
меры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма
болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяж-
ные формы заканчиваются выздоровлением больных.
В период угасания симптомов у отдельных больных развиваются
обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабора-
торных показателей. Рецидивы могут возникать в период реконвалесцен-
ции через 1-3 месяца после клинического выздоровления. Больные затяж-
ными формами гепатита А с обострениями и рецидивами болезни требуют
тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключе-
ния возможной комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в
хроническую форму.
Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление
отмечается у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные
явления. У отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характе-
ризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билиру-
бина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического ге-
патита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связыва-
ется с воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает
0,04%.
Диагностика
Диагноз устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических
данных (развитие болезни после контакта с больным гепатитом А или пре-
бывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации