ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25479
Скачиваний: 25
701
Эпидемиология
Заболевания, вызываемые цитомегловирусом (ЦМВ), относятся к ан-
тропонозным вирусным инфекциям. ЦМВИ широко распространена в че-
ловеческой популяции. В зависимости от региона, социально-культурного
уровня от 50 до 100 % взрослого населения инфицировано ЦМВ. Меньший
уровень инфицированности зарегистрирован в Европе, Австралии и Се-
верной Америке, более высокий - в менее развитых странах Африки и
Юго-Восточной Азии. Инфицированность детей, посещающих детские
дошкольные учреждения, составляет 25-80 %. В развивающихся странах к
18 годам инфицируется до 99 % детей. В развитых странах эта цифра со-
ставляет 50 %. Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репро-
дуктивному возрасту остаются около 45 % женщин с высоким социально-
экономическим статусом и 15 % - с низким. Около 1% новорожденных в
США инфицировано цитомегаловирусом. В развивающихся странах этот
процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и ран-
него возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5-15% и
локализованная - у 10-30% к общему числу обследованных.
Резервуаром и источником инфекции является только больной чело-
век или вирусоноситель. Будучи инфицированным, человек остается виру-
соносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистиро-
вание вируса. Вирус может выделяться во внешнюю среду со слюной, мо-
локом, мочой, испражнениями, семенной жидкостью, секретом шейки мат-
ки.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой
(контакт с секретами и экскретами, оседающими на игрушках, предметах
обихода), половой (ЦМВИ является универсальной профессиональной бо-
лезнью проституток и мужчин-гомосексуалистов), трансплацентарный от
матери к плоду, парентеральный (при трансплантации почек и при перели-
вании крови инфицированного донора).
Патогенез
Особенностями патогенеза цитомегаловирусной инфекции являются:
1.
Возможность инфицирования широкого круга органов и тка-
ней, включая клетки нервной ткани, костного мозга, лимфоузлов, печени,
легких, ЖКТ, гениталий, клеток крови.
2.
Способность после первичного инфицирования переходить в
латентную стадию инфекции с последующей возможной реактивацией при
состояниях, связанных с иммунной супрессией.
Клиника
Инкубационный период неизвестен, так как чаще цитомегаловирус-
ная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные
формы болезни возникают после воздействия какого-либо ослабляющего
фактора.
702
ЦМВИ характеризуется разнообразием клинических проявлений,
однако у иммунокомпетентных индивидуумов заболевание протекает, как
правило, клинически бессимптомно. В редких случаях картина напоминает
инфекционный мононуклеоз, клинические проявления которого невоз-
можно отличить от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн–Барра.
Около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза обусловлено ЦМВ.
Наиболее тяжелые поражения наблюдаются у пациентов с иммуно-
дефицитом и у новорожденных. ЦМВ способен персистировать в организ-
ме хозяина в латентном состоянии после острой инфекции. Реактивация
может возникать при развитии иммунной супрессии, что сопровождается
репликацией вируса в эпителии протоков почек, секреторных железах и
его экскрецией со спермой, слюной, влагалищным отделяемым, грудным
молоком.
Диагностика
Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клиниче-
ского материала или 4-кратным повышением титров антител. Для выделе-
ния вируса используют культуры фибробластов эмбриона и культуры кле-
ток человека. Для выявления антител применяют РСК, РИГА, реакцию
иммунофлюоресценции, а также твердофазный иммуноферментный ана-
лиз.
Лечение
Для противовирусной терапии ЦМВ-инфекций могут использоваться
ганцикловир, валацикловир, фоскарнет и цидофовир. Однако до настояще-
го времени многие аспекты терапии (оптимальные режимы, комбинирова-
ние препаратов, время начала лечения) остаются неясными.
Этиотропная терапия проводится при тяжелых формах заболевания,
поражениях ЦНС и лицам с признаками иммунодефицита.
Ганцикловир разрешен для лечения ЦМВ-ретинита у пациентов с
иммунодефицитом, а также при ЦМВ-колите, ЦМВ-эзофагите, ЦМВ-
гепатите и ЦМВ-менингоэнцефалите. Он может улучшать состояние при
ЦМВ-пневмонии у больных СПИДом и реципиентов солидных органов,
но, в то же время, малоэффективен при пневмонии у реципиентов костного
мозга. Для повышения эффективности в этих случаях его необходимо со-
четать с ЦМВ-иммуноглобулином.
В связи со значительной заболеваемостью и летальностью при сим-
птоматической врожденной ЦМВ-инфекции ганцикловир может быть ис-
пользован для лечения новорожденных, но только при точном установле-
нии диагноза. На основании имеющихся данных можно судить о том, что
фармакокинетика, эффективность и токсичность ганцикловира у детей
сходны с таковыми у взрослых.
Лечение ганцикловиром обычно проводят в 2 этапа: индукция и под-
держивающая терапия. В этих случаях больным назначается ганцикловир 5
мк/кг внутривенно на физиологическом растворе (доза вводится в течении
703
часа) 2 раза в сутки 2-3 недели. В последующем при необходимости пере-
ходят на поддерживающую терапию: 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5
раз в неделю. Поддерживающая терапия необходима для большинства па-
циентов с иммунодефицитом, особенно со СПИДом. Если во время под-
держивающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходимо
провести повторный курс индукции.
Пероральный ганцикловир используется в основном для поддержи-
вающей терапии ЦМВ-ретинита (при умеренно выраженной инфекции),
однако при этом чаще наблюдаются рецидивы по сравнению с в/в поддер-
живающей терапией.
Для уменьшения системной токсичности могут использоваться инъ-
екции ганцикловира (а также фоскарнета и цидофовира) в стекловидное
тело или внутриглазные импланты ганцикловира и фоскарнета, которые
достаточно эффективно контролируют течение ретинита и значительно
улучшают качество жизни у пациентов, не переносящих системную тера-
пию. К осложнениям этого вида терапии относятся кровотечение, инфек-
ции, изменение рефракции зрения и отслойка сетчатки. Кроме того, на-
блюдалось вовлечение в инфекционный процесс другого глаза и даже ге-
нерализация ЦМВ-инфекции.
Эффективность противовирусной терапии следует оценивать клини-
чески и вирусологически, перед началом терапии необходимо исследовать
образцы крови и мочи на присутствие нуклеиновой кислоты вируса (ПЦР-
диагностика) и затем повторять исследование каждую неделю.
Кроме ганцикловира при его непереносимости или неэффективности
применяют фоскарнет: 60 мг/кг в виде двухчасовой внутривенной инфузии
3 раза в сутки в течение 2 недель. Далее назначается поддерживающая доза
90-120 мкг/кг 1 раз в сутки в виде двухчасовой внутривенной инфузии.
Продолжительность поддерживающей терапии определяется клиническим
течением заболевания, возможно пожизненно.
Профилактика
Профилактика не разработана.
3.3.5. Инфекции, вызванные вирусом герпеса VI типа
Вирус герпеса 6 типа открыт в 90-х годах прошлого века. Вызывае-
мые им заболевания детально не описаны. В настоящее время с вирусом
герпеса 6 типа связывают такие заболевания, как фатальные интерстици-
альные пневмонии новорожденных и инфекционные розеолы. Кроме того,
вирус способен вызывать латентную инфекцию, активация которой у лиц с
иммунодефицитом, преимущественно у больных после трансплантации
органов, приводит к развитию системных инфекций.
Инфекционная розеола (псевдокраснуха, внезапная экзантема) - наи-
более известная форма герпетической инфекции, вызванной вирусом гер-
704
песа 6 типа. Инкубационный период составляет 5-15 дней. Заболевание на-
чинается остро, с повышения температуры до 39-40
0
С, которая может со-
провождаться судорогами. Несмотря на высокую температуру, ребенок ос-
тается активным. Какие-либо катаральные явления отсутствуют. К 3 дню
болезни возможно появление спленомегалии, увеличиваются шейные и за-
ушные лимфатические узлы. Как правило, на 3-4 день болезни температура
литически снижается. В это же время у 1/3 части больных на груди, живо-
те, конечностях появляется пятнистая (пятнисто-папулезная) сыпь. Сыпь
сохраняется от нескольких часов до 1-2 дней.
Диагностика заболевания основывается на типичных клинических
проявлениях: лихорадка при отсутствии катаральных явлений с после-
дующим появлении экзантемы на фоне снижения температуры. Лабора-
торное подтверждение диагноза в настоящее время для большинства кли-
ник недоступно.
Лечение: Этиотропная терапия не разработана.
Профилактика не разработана.
3.3.6. Инфекции, вызванные вирусом герпеса VII типа
Вирус герпеса 7 типа открыт в 1990 году, относится к подсемейству
бета-герпесвирусов, характеризуется медленным ростом на CD-4 лимфо-
цитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу. Об-
наруживается в периферической крови и слюне человека. Очень часто у
людей с герпесвирусом 7 типа выделяют и герпесвирус 6 типа.
Вирус герпеса 7 типа является возможной причиной синдрома хро-
нической усталости, некоторых лимфопролиферативных заболеваний, эри-
темы новорожденных.
С целью лабораторной диагностики применяется ПЦР, иммунофер-
ментный анализ (ИФА).
Лечение симптоматическое.
Профилактика не разработана.
3.3.7. Инфекции, вызванные вирусом герпеса VIII типа
Открытый в 1994 г. герпесвирус человека 8 типа (HHV-8) относится
к семейству гамма-герпес вирусов, вызывающих медленно развивающиеся
инфекции. Впервые геномные последовательности вируса были обнаруже-
ны у больных саркомой Капоши на всех стадиях развития болезни, поэто-
му первоначально вирусный агент и был обозначен как вирус, ассоцииро-
ванный с саркомой Капоши. Антитела к вирусу ННV-8 по разным сероди-
агностическим исследованиям выявляются у 86-100 % больных с идиопа-
тической саркомой Капоши.
705
Некоторые области генома HHV-8 имеют гомологию с вирусом Эп-
штейн-Барра и другими вирусами герпеса.
Для инфекции ННV-8 характерной является способность переходить
в латентную стадию с последующей возможностью реактивации при со-
стояниях, связанных с иммуносупрессией.
Инфицированность
ННV-8
наиболее
высока
у
ВИЧ-
инфицированных людей (75-84%). Однако антитела к ННV-8 определяют-
ся не только у вышеупомянутых больных, но и у здоровой части населения
(до 28%), причем максимум выявляемости антител приходится на сексу-
ально активный возраст. Помимо полового пути передачи, возможны и
другие, в частности, парентеральный.
В настоящее время ННV-8 определен как новый трансформирующий
вирус человека, способствующий развитию злокачественного перерожде-
ния клеток. Установлено, что ННV-8 является этиологическим агентом,
провоцирующим развитие одной из форм первичной лимфомы. Последняя
представляет собой развивающуюся у больных вирусом иммунодефицита
неходжкинскую лимфому (NHL). Кроме того, ННV-8 ассоциируется с по-
ликлональной многоочаговой болезнью Кастлемана (лимфопролифератив-
ное заболевание) и провоцирует развитие такого злокачественного заболе-
вания, как саркома Капоши.
Этиотропная терапия не разработана.
Профилактика не разработана.
3.4. Арбовирусные лихорадки
Определение
Арбовирусы – экологическая группа вирусов, передающихся пре-
имущественно трансмиссивным путем восприимчивым позвоночным кро-
вососущими членистоногими.
Этиология
Большинство арбовирусов принадлежит к семействам Togaviridae
(род Alphavirus), Bunyaviridae (род Nairovirus, Phlebovirus, Bunyavirus),
меньшее количество – к семействам Reoviridae (род Orbivirus), Filoviridae
(род Filovirus), Flaviviridae (род Flavivirus), Picornaviridae (род Cardiovirus).
Арбовирусы инактивируются детергентами и жирорастворителями
(этиловый эфир, хлороформ, формалин, дезоксихолат натрия), УФО, гам-
ма-облучением, изменением рН, прогреванием свыше 56˚С; хорошо сохра-
няются в замороженном, высушенном и в лиофилизированном состоянии.
Эпидемиология
Большинство
арбовирусных
инфекций
являются
природно-
очаговыми зоонозами, однако среди них встречаются и такие, которые
способны передаваться от человека к человеку