ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25595
Скачиваний: 26
241
Актиномикоз брюшной полости чаще возникает в илеоцекальной об-
ласти и прямой кишки с вовлечением брюшной стенки.
Встречается также актиномикоз органов малого таза, урогенитальной
системы, параректальной, крестцово-копчиковой и ягодичной областей.
Вторичный актиномикоз кожи чаще проявляется в виде гуммозно-
узловатой формы, при которой образуется плотный безболезненный си-
нюшно-багровый инфильтрат с множественными свищами.
Диагностика
Клиническая картина, обнаружение друз и идентификация культуры
актиномицета.
Положительные кожно-аллергические пробы и реакция связывания
комплемента с актинолизатом.Лабораторные методы исследования. В
гнойно-кровянистом отделяемом элементов ad oculus выявляются белые
или желтоватые зерна, а при микроскопии видны характерные друзы акти-
номицета – сплетения тонкого мицелия с колбообразными утолщениями и
желтоватым ободком по периферии. В некоторых случаях необходимы по-
вторные исследования.
Дифференциальный диагноз
.
Новообразования, кокцидиоидоз, дру-
гие глубокие микозы, абсцессы, хронические пиодермии, сифилитические
гуммы, туберкулез кожи.
Лечение
Назначаются стрептомицин в комбинации с дапсоном или тримето-
примом/сульфаметоксазолом, другие антибиотики
(
табл. 55). Длительность
системной антимикробной химиотерапии может составить до 5-12 меся-
цев. Показаны внутримышечные введения актинолизата по 3-4 мл или
внутрикожно с 0,5 до 2,0 мл 2 раза в неделю (на курс 20-25 инъекций), им-
мунокорректоры, гемотрансфузии, витамины, симптоматические средства.
В некоторых случаях прибегают к хирургической тактике.
Профилактика.
Предупреждение микротравматизма, санация ротовой полости, со-
блюдение правил личной гигиены, повышение иммунной реактивности
макроорганизма. Специфической профилактики не разработано.
Таблица 55
Принципы и методы лечения больных псевдомикозами
Клиническая форма
заболевания, возбуди-
тель
Препарат и схема лечения
Эритразма
(Corynebacterium
fluorescens erythrasmae)
Эритромицин
: взрослым - внутрь 0,25 г 4 раза в сут в течение 14 дней
Эритромицин
5% мазь - втирать в очаги 2 раза в сут в течение 7 дней
5% салициловый спирт, 2% настойка йода. Применять местно в течение 5-7
дней и далее 1 раз в 2 недели с профилактической целью
Подкрыльцовый
три-
хомикоз
(Nocardia
tenuis)
Волосы сбривают. Кожу обрабатывают 0,1% раствором сулемы, 2% раствором
формалина в 70
0
спирте, 2% салициловым спиртом, 1% настойкой йода. Курс
лечения 2 недели
242
Актиномикоз
(A.israelii,
A.naeslundii, A.viscosus,
A.odontolyticus, Arach-
nia propionica
Бензилпенициллин
: взрослым - 10-20 млн ЕД в сутки в/венно в течение 4-6
недель, далее феноксиметилпенициллин 2-4 г в сутки внутрь в течение 6-12
месяцев
Ампициллин
- 50 мг/кг в сутки в/венно в течение 4-6 недель, далее амокси-
циллин 0,5 г внутрь 3 раза в сут в течение 6 месяцев
Клиндамицин
: взрослым - внутрь 0,15-0,45 г каждые 6 часов за 1,5 часа до
еды, или в/венно 0,6 г 3 раза в сут в течение 10 дней
Доксициклин
: взрослым - 0,2 г в сутки в течение 4-8 недель
Актинолизат
: взрослым - в/мышечно 3-4 мл или в/кожно 0,5-2,0 мл в неделю.
Курс лечения 20-25 инъекций
Нокардиоз
(Nocardia
asteroides,
Nocardia brasiliensis)
Триметоприм/сульфаметоксазол -
0,16-0,8 г в/венно или внутрь 4 раза в сут
Амикацин
- в/венно или в/мышечно 15 мг/кг в сутки в три введения; 3-7 дней
при в/венном введении; при в/мышечном введении - 7-10 дней
Цефуроксим -
50-100 мг/кг в сутки, разделить на 3 приема внутрь. Курс лече-
ния при неосложненных формах 3-6 недель. При поражении головного мозга
(абсцесс головного мозга): сульфометаксазол + цефуроксим, 2 г в/венно каж-
дые 12 часов + амикацин, 0,4 г каждые 12 часов. Курс лечения 4-8 недель
1.4.16. Нокардиоз
Определение
Нокардиоз (атипичный актиномикоз) - острое или хроническое заболе-
вание внутренних органов (чаще легких), с нередким вовлечением в про-
цесс кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатических уз-
лов. Заболевание неконтагиозно.
Этиология
Возбудитель Nocardia asteroides, Nocardia madurae, Nocardia brasilien-
sis Castellani. Аэробы, не образующие спор и капсул, без друз и зерен в
тканях (друзоподобные образования без колб по периферии). Природные
сапрофиты.
Эпидемиология
Предрасполагающие факторы. Заболевание встречается у лиц, стра-
дающих болезнями крови, получающих стероидные препараты, прожи-
вающих в субтропиках.
Пути передачи.Респираторный, через желудочно-кишечный тракт,
травмированную кожу и слизистые оболочки.
Патогенез
Возбудитель проникает через слизистую оболочку респираторного
тракта, поврежденные кожные покровы. На месте внедрения отмечается
образование инфильтрата. Гематогенно возбудитель разносится в подкож-
ную жировую клетчатку, внутренние органы, головной мозг. В вовлечен-
ных в инфекционный процесс тканях и органах формируются абсцессы.
Необходимо отметить, что нокардии нейтрализуют свободные ради-
калы нейтрофилов, блокируют слияние лизосом с фагосомами и препятст-
вуют излитию в них лизосомных ферментов, что приводит к тому, что ней-
трофилы оказываются неспособными уничтожить нокардий, они могут
лишь приостановить их размножение.
Клиника
243
Течение заболевания - острое или хроническое.
Поражаются внутренние органы (обычно легкие), реже кожа, подкож-
ная клетчатка слизистые оболочки, лимфатические узлы.
Различают легочный (по типу плевропневмонии) и генерализованный
(септический), первичный и вторичный нокардиоз. Возможны мицетомы
(чаще нижних конечностей), поражающие кожу, подкожную клетчатку и
кости.
Диссеминация инфекции сопровождается сепсисом, поражением
внутренних органов, появлением фистулезных ходов в грудной и брюшной
полостях, на коже. Возможно развитие абсцессов головного мозга или ме-
нингитов.
В зависимости от пораженных органов и тканей напоминает пораже-
ние актиномицетами.
Диагностика.
Клиническая картина, подтвержденная результатами
посева, обнаружением возбудителя в патологическом материале и экспе-
риментом на животных.
Лечение.
Стрептомицин, полусинтетические пенициллины в комби-
нации с триметопримом/сульфаметоксазолом или дапсоном
(табл.),
обще-
укрепляющая терапия.
Профилактика.
Предупреждение травм кожи и слизистых оболочек,
дезинфекция зараженного материала. Специфической профилактики не
разработано.
1.4.17. Пиодермии
Определение
Пиодермии – большая группа дерматозов, вызываемых гноеродными
кокками, преимущественно стафилококками и стрептококками. Возможна
их ассоциация с другими микроорганизмами (вульгарный протей, синег-
нойная палочка, микоплазмы и др.).
Этиология
Возникают пиодермии как первичные заболевания кожи или как ос-
ложнения других дерматозов (зудящие и аллергические дерматозы) в ре-
зультате микротравм, расчесов при попадании на кожу извне патогенных
штаммов или активации микробной аутофлоры человека.
Эпидемиология
По данным ВОЗ, больные пиодермиями в развитых странах состав-
ляют 1/3 больных инфекционной патологией. Среди дерматозов пиодер-
мии превалируют над другими кожными заболеваниями.
Пиококки весьма распространены во внешней среде (пыль, вода,
предметы и др.). Высока обсемененность стафилококком кожи и складок у
здоровых лиц (90-100%), ногтей со свободного края, носа, зева (выделяют-
ся преимущественно белый и золотистый стафилококки). Стрептококки
244
обнаруживаются в складках кожи приблизительно у 12% здоровых людей
(50% составляет гемолитический стрептококк). Из зева стрептококки вы-
севаются у 100% обследованных здоровых лиц (зеленящий, гемолитиче-
ский, негемолитический). Следует отметить, что, несмотря на высокую
распространенность стафилококков и стрептококков на коже и слизистых
человека, их патогенное действие проявляется при нарушении равновесия
в системе макроорганизм – микроорганизм при повреждении целостности
кожных покровов и снижении иммунобиологической сопротивляемости
организма.
Путь передачи - воздушно-капельный, путем механического перено-
са пиококков из очагов поражения, а также через обсемененные пиококка-
ми предметы, белье.
Патогенез
Кожа обладает защитными свойствами по отношению к различным
микробным агентам, однако для развития пиодермий необходимы, как
правило, предрасполагающие причины.
К эндогенным предрасполагающ им факторам
относят: функ-
циональные нарушения ЦНС, стресс, сахарный диабет, другие эндокрино-
патии, заболевания ЖКТ, гепатобилиарной системы, хронические инфек-
ции, интоксикации, гиповитаминозы, местные нарушения кровообраще-
ния, сенсибилизация к пиококкам, первичный и вторичный иммунодефи-
цит, длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрес-
сантов, ВИЧ-инфекция.
Экзогенными предрасполагающими факторами являются: различные
травмы и микротравмы в т.ч. химического характера, охлаждение, пере-
гревание, гиперинсоляция, загрязнение и мацерация кожи, сдвиг рН кожи в
щелочную сторону, зудящие дерматозы.
Основные патогенетические звенья пиодермий представлены на ри-
сунке 5.
Клиника
Согласно МКБ-10 гнойничковые заболевания подлежат регистрации
в рубриках L 00 – L 98. В этот перечень входят следующие группы пио-
дермических поражений кожи и подкожной клетчатки:
•
с
тафилококковые пиодермии;
•
стрептококковые пиодермии;
•
стрептостафилодермии (смешанные пиодермии);
•
хроническая глубокая пиодермия.
Лечение
Практически при всех формах пиодермий применяются препараты
для местного лечения. К этой группе относят спиртовые растворы анили-
новых красителей (пиоктанин, метиленовый синий, бриллиантовый зеле-
ный) и йода; жидкости, содержащие фуксин, фенол, борную и салицило-
245
вую кислоты, резорцин, дихлорид ртути, жидкость Кастеллани, фукорцин,
жидкость Вильчинского; детергенты (зеленое мыло, мыльный спирт); ли-
нименты, пасты с содержанием дегтя, ксероформа, этакридина лактата,
нафталана, борной и салициловой кислот; мази, аэрозоли, в состав которых
входят антибиотики (неомицин, гентамицин, эритромицин и др.), мупиро-
цин, бактробан, антисептические средства (триклозан, дерматол, ксеро-
форм и др.). Для стимуляции заживления “вялых”, плохо регенерирующих
язв применяют мази, содержащие водорода пероксид (мазь “СП”), нитрат
серебра и винилин (мазь Микулича), фермент клостридилпептидазу (мазь
“Ируксол”), 5-10% растворы азотнокислого серебра, полиметиленмета-
крезолсульфоновую кислоту (“Ваготил”) и др.
Рис. 14. Схема патогенеза пиодермий
При ряде пиококковых поражений кожи, преимущественно их глубо-
ких форм, назначается системная антибиотикотерапия, биостимулирую-
щие и иммунотропные препараты, методы физиотерапии.
1.4.17.1. Стафилококковые пиодермии
Стафилококки подразделяют на три вида: 1) золотистые стафилокок-
ки, вызывающие заболевания у человека; 2) эпидермальные стафилококки,
принимающие участие в патологическом процессе у человека; 3) сапро-
фитные стафилококки. Патогенность стафилококков связана с их способ-
ностью образовывать коагулазу. Неконтролируемое применение антибио-
тиков способствует трансформации стафилококков в L-формы, которые
Экзогенные и эндогенные факторы риска
Снижение антибактериальной защиты кожи и организма
Действие на поврежденную кожу вирулентных пиококков
Активизация кокковой аутофлоры
Активизация других аэробов и анаэробов
Сенсибилизация к бактериальным антигенам
Стафилодермии
Стрептодермии
Стрептостафилодермии
Хроническая глубокая пиодермия
Пиоаллергиды