ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25596
Скачиваний: 26
251
Проникновение возбудителя в кровь сопровождается септическим состоя-
нием, септикопиемией и метастазированием инфекции в различные ткани
(кости, позвоночник, мышцы), внутренние органы (чаще почки), вызывает
бактериальное поражение эндокарда, что в конечном итоге может привес-
ти к летальному исходу. Появление фурункула в области носогубного тре-
угольника, анатомические особенности венозной сети, а также выдавлива-
ние фурункула в начальной стадии, его срезание, назначение тепловых
процедур могут вызвать тромбофлебит пещеристого синуса и гнойный ме-
нингит (злокачественный фурункул).
Фурункулез
– часто рецидивирующие единичные фурункулы или вы-
сыпание множественных фурункулов. Одиночные фурункулы чаще реци-
дивируют в области задней поверхности шеи, на ягодицах, пояснице. Дис-
семинированные высыпания фурункулов наблюдаются по всему кожному
покрову. Появление единичных рецидивирующих фурункулов связано, как
правило, с экзогенными причинами, а множественных – с эндогенными.
Диагноз
Проводят
дифференциальный
диагноз
с
инфильтративно-
нагноительной трихофитией (анализ на грибы положительный), рожей,
глубокими фолликулитами, карбункулом, гидраденитом, скруфулодермой,
узловатым васкулитом.
Лечение
Единичные фурункулы без нарушения общего состояния.
В стадии
инфильтрата применяют УВЧ-терапию, соллюкс, ультразвук, «лепешки» с
чистым ихтиолом 2 раза в день (на фурункулы области лица не применя-
ются). При необходимости волосы вокруг фурункула выстригаются, пери-
фокальные участки кожи обрабатываются салициловым, борным или ле-
вомицетиновым спиртом. Мытье тела запрещается.
В стадии абсцедирования – вскрытие фурункула, дренирование с по-
мощью турунды, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида;
стерильные салфетки прикрепляют к коже бактерицидным пластырем или
клеолом (но не прибинтовывают). Перевязки проводят не менее 2-х раз в
сутки.
После отторжения некротического стержня - на язву применяют мази
с антибиотиками, аргосульфан, орошение протеолитиками (1% трипсин,
химотрипсин).
При нарушении общего состояния, опасной локализации фурункула
(лицо, шея, волосистая часть головы) и на фоне иммунодефицита назнача-
ются антибиотики (с учетом чувствительности к ним возбудителя): дик-
локсацилин до 2,0 г/сут в 3-4 приема, 10 сут; амоксициллин/клавуланат 20
мг/кг/сут 3 раза в сут, 10 сут; цефалексин до 2,0 г/сут внутрь, 10 сут
(взрослые), детям – 40-50 мг/кг/сут в 4 приема, 10 сут; кларитромицин 250-
500 мг внутрь 2 раза в сутки, 10 сут; азитромицин 250-500 мг/сут, 5-7 сут;
клиндамицин 150-300 мг внутрь 4 раза в сутки, 10 сут; миноциклин 100 мг
252
2 раза в сутки, 10 сут; ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7 сут; ванко-
мицин применяют в тяжелых случаях и устойчивости S. aureus к другим
антибиотикам. Постельный режим при локализации фурункулов на лице,
волосистой части головы, шее.
Схемы применения других антибактериальных препаратов при стафи-
лодермиях у взрослых и детей приведены в таблице 57.
Таблица 57
Схемы применения антибиотиков при страфилодермиях
Рекомендуемые препараты
Препараты резерва
Оксациллин
детям
: 50-100 мг/кг/сут раз-
делить на 4 приема внутрь, 7-10 дней;
взрослым
:
0,5 г 4 раза в сутки за 1-1,5 ч до еды в тече-
ние 7-10 дней, при тяжелых формах 2-3 не-
дели
Доксициклин
взрослым
:
внутрь
или
в/венно по 0,1 г 2 раза в день. В/венно мед-
ленно, капельно, не менее чем за 1 час;
детям
старше 3 лет: внутрь в первый день
4,4 мг/кг в один прием, со 2-го дня 2,2 мг/кг
Ампицилин
/
сульбактам
50 мг/кг/сут в 2 приема, парентерально 150
мг/кг/сут, разделить на 3-4 введения
Амоксицилин/клавуланат
взрослым и детям старше 12 лет:
внутрь
по 0,25-0,75 г каждые 8 часов; парентераль-
но по 1,2 г 3-4 раза в сутки;
детям:
с 3-х месяцев до 12 лет: 30-40
мг/кг/сут, разделить на 3 приема внутрь или
3 введения парентерально
Ампицилин/сульбактам
детям:
25
мг/кг/сут в течение 8-10 дней,
взрослым:
750 мг/сут в течение 10 дней
Азитромицин
взрослым:
по 250-500 мг/сут
в течение 5-7 дней
Клиндамицин взрослым
: по 150-300 мг
внутрь 4 раза в суткив течение 10 дней
Миноциклин взрослым:
по 100 мг 2 раза в
сутки в течение 10 дней
Ципрофлоксацин
взрослым:
по 500 мг
внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней
Цефазолин
детям
: 50-100 мг/кг/сут, 2-3 в/мышечных вве-
дения;
взрослым
: в/мышечно или в/венно по 1-2 г каждые 8-12
часов
Цефалексин
взрослым
: внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки за 1-
1,5 ч до еды;
детям
: 30-40 мг/кг/сут в 2-3 приема за 1-1,5 ч до еды
Цефтазидим
взрослым
: в/венно или в/мышечно 3-6 г/сут в
2-3 введения;
детям
: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения
Цефотаксим детям:
50-100 мг/кг/сут в/венно в 3 введения;
взрослым
: паренте-
рально 3-6 г/сут в 3 введения
Ванкомицин
детям:
в/венно капельно 10 мг/кг каждые 6
часов; внутрь 40 мг/кг/сут в 3-4 приема;
взрослым
: в/венно капельно (!), а детям 2 г/сут (по 1,0 ка-
ждые 12 часов или по 0,5 каждые 6 часов) на 100-200 мл
5 % глюкозы или физиологического раствора NaCl. Каж-
дое введение не менее 1 часа (!).
Внутрь 0,5-2,0 г в сутки в3-4 приема
Эритромицин
взрослым
: внутрь по 0,25-0,5 г 4 раза в су-
тки за 1-1,5 часа до еды; в/венно капельно по 0,5-1,0 г 4
раза в день в течение 7-14 дней;
детям:
30-40 мг/кг/сут внутрь в 4 приема
Фузидин-натрий взрослым
: по 0,25 г 4 раза в сут в тече-
ние 10 дней;
детям:
20-60 мг/кг/сут, курс 7-10 дней
Кларитромицин
взрослым
: 0,25 г
внутрь 2 раза в день ежедневно в течение 7-14 дней;
детям
: внутрь 7,5 мг/кг/сут в течение 7-10 дней
Сульфаметоксазол/триметоприм взрослым и детям
:
обычно 5-6 мг/кг/сут внутрь в 2 приема, курс 1-3 недели
Профилактика фурункулеза
Установить носительство S.aureus (посевы со слизистой носа, подмы-
шечных впадин, промежности, кишечника).
Определить чувствительность возбудителя к антибиотикам.
Пользоваться антисептическим мылом.
Смазывать слизистую носа и складки тела 2% мазью мупироцина.
253
Антибиотики в среднетерапевтических дозах применяют до полного
исчезновения фурункулов, затем переходят на поддерживающий прием ан-
тибиотика 1 раз в сутки в течение длительного периода.
Для устранения носительства S. аureus рекомендуется прием рифам-
пицина 600 мг/сут в течение 7-10 дней.
Назначается стимулирующая терапия (иммуннотропные средства,
биостимуляторы, витамины группы В, антиоксиданты, адаптогены), курсы
ультрафиолетовых облучений в субэритемных дозах.
Рекомендуется обследование ЖКТ, лор-органов, эндокринной систе-
мы, иммунного статуса.
Карбункул
Определение
Острое обширное гнойно-некротическое воспаление кожи и подкож-
ной клетчатки в результате слияния нескольких рядом расположенных фу-
рункулов.
Этиология
Возбудитель: коагулазопозитивный золотистый стафилококк, неред-
ко в ассоциации со стрептококками.
Патогенез
Патогенное действие инфекционных агентов на фоне резкого сниже-
ния иммунобиологической реактивности организма вызывает обширную
флегмонозную реакцию вплоть до фасций и мышц.
Предрасполагающие факторы и излюбленная локализация: см. «Фу-
рункул».
Клиника
Карбункул образуется в результате слияния между собой нескольких
фурункулов и проходит те же стадии развития, однако, с образованием
инфильтрата более крупных размеров и зоны выраженного перифокально-
го отека. Появление карбункула сопровождается резкой болезненностью в
очаге поражения, повышением температуры тела, недомоганием, головной
болью, изменениями в крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ). Характерны
множественные, глубокие, многокамерные абсцессы, поверхностные пус-
тулы, некротические стержни, после отторжения которых выявляется сим-
птом «сита» - наличие на поверхности очага большого числа отверстий с
гнойным отделяемым. Далее кожа в очаге расплавляется с образованием
глубокой язвы, дно которой покрыто некротической массой грязно-
зеленого цвета. После ее отторжения язва медленно (в течении 2-4 недель)
выполняется грануляциями с последующим образованием грубого рубца.
Течение карбункула может быть сопряжено с рядом осложнений (см. «Фу-
рункул»).
Лечение
254
Лечение проводят в отделении гнойной хирургии. Назначают анти-
биотики с высоким терапевтическим индексом, особенно в случаях опас-
ной
локализации
карбункула
(амоксициллин/клавуланат,
ампицил-
лин/сульбактам, цефтазидим, цефотаксим, нетилмицина сульфат, меропе-
нем, ванкомицин), проводят мероприятия по детоксикации организма;
флюктуирующие зоны карбункула вскрывают и дренируют, вводят проте-
олитики. Для ускорения заживления язвенного дефекта применяют мест-
ные средства, ускоряющие регенеративные процессы (аргосульфан, мази
«СП» и Микулича, ируксол, вулнузан, солкосерил, аэрозоли, обладающие
антимикробным и эпителизирующим действием).
Гидраденит
Определение
Острое или рецидивирующее гнойное воспаление апокриновых по-
товых желез с преимущественной локализацией в подмышечных областях,
реже – в области половых губ, перианальной области, лобка, пупка, около-
соскового ареола.
Этиология
Возбудитель:
коагулазопозитивный золотистый стафилококк, неред-
ко в ассоциации с протеем, клебсиеллами, кишечной палочкой.
Патогенез
Предрасполагающие факторы: повышенное потоотделение, недоста-
точная гигиена указанных областей, травматизация кожи при подбривании
подмышечных впадин, лобковой области, дисфункция (гипофункция) по-
ловых желез, гиповитаминозы, вторичная иммунная недостаточность.
Клиника
Излюбленная локализация: аксиллярная область.
Заболевание начинается с появления в подмышечной области или на
других участках кожи, содержащих апокриновые потовые железы, одного
или нескольких болезненных узлов с вишневую косточку или лесной орех,
которые могут увеличиваться в размерах до голубиного – куриного яйца и
более. узлы спаиваются с окружающей подкожной клетчаткой в болезнен-
ный инфильтрат, имеющий бугристую сосковидную поверхность, напоми-
нающую «сучье вымя». В результате абсцедирования кожа над узлами ис-
тончается, размягчается, появляется флюктуация. узлы вскрываются, а из
образовавшихся свищевых отверстий выделяется большое количество
сливкообразного гноя (без некротического стержня). Процесс протекает в
среднем 2-3 недели и заканчивается рубцеванием. В отдельных случаях
инфильтраты могут рассасываться без вскрытия, нередко возникают реци-
дивы гидраденита (на фоне сниженного иммунитета). При частых рециди-
вах в гнойный процесс вовлекаются все новые апокриновые железы. Уча-
стки поражения в таких случаях представлены рубцово-измененной тка-
нью, свежими воспалительными узлами, свищевыми отверстиями, из кото-
255
рых при надавливании выделяется жидкая гнойная масса (иногда с приме-
сью крови).
Нередко повышается температура, появляется слабость, выявляются
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Течение заболевания острое, без нарушения (с нарушением) общего
состояния или хроническое рецидивирующее.
Диагноз
Проводят дифференциальный диагноз с фурункулезом (инфильтрат,
узел с некрозом и стержнем, язва, рубец), лимфаденитом при болезни «ко-
шачьих царапин», скрофулодермой, глубокими микозами, актиномикозом.
Лечение
Лечение
гидраденита практические не отличается от лечения фурун-
кула. Больным гидраденитом с рецидивирующим и вялым течением реко-
мендуют физиотерапевтические процедуры (ультразвук, УВЧ, соллюкс,
УФО) в сочетании с нативным стафилококковым анатоксином А
2
, другими
иммунокорректорами (тактивин, тималин и др.). В некоторых случаях по-
казано иссечение рубцово-измененных тканей.
1.4.17.1.3. Стафилодермии у детей
У новорожденных детей до 1 года нередко возникают стафилококко-
вые поражения кожи нефолликулярного характера. Наиболее часто прояв-
ляются образованием пустул в области устьев потовых желез. У ослаблен-
ных детей и при несвоевременном лечении процесс распространяется
вглубь с образованием множественных абсцессов (псевдофурункулез),
флегмон, развитием септического состояния с неблагоприятным исходом.
В некоторых случаях наблюдается обширная эксфолиативная реакция эпи-
дермиса с тяжелым токсикосептическим синдромом (эксфолиативный
дерматит Риттера), которую по тяжести развития и течения сравнивают с
синдромом стафилококковой обожженной кожи (staphylococcal scalid skin
syndrome – “SSSS”). Эксфолиативный токсин у новорожденных образуется
в первичных очагах инфекции (гнойный конъюнктивит, средний отит, ин-
фекции носоглотки) и гематогенным путем попадает в кожу или образует-
ся в самих пузырях (буллезное импетиго). У взрослых SSSS почти не
встречается, так как у них эпидермолитический токсин быстро разрушает-
ся и элиминируется из организма в связи с более совершенными иммун-
ными механизмами.
Везикулопустулез (перипорит)
Определение
Гнойное воспаление устьев эккринных потовых желез преимущест-
венно у новорожденных детей находящихся на искусственном вскармли-
вании.