ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25538
Скачиваний: 26
351
деляемым). Палочки по лимфатическим сосудам достигают регионарных
лимфатических узлов, в результате чего развивается лимфангиит и лимфа-
денит с гнойным распадом. Далее возбудитель инфекции гематогенно раз-
носится по всему организму, приводя к развитию вторичных септических
очагов в различных органах и тканях. Наиболее часто при сапе поражают-
ся легкие, реже – ЦНС, мышцы и другие органы и ткани.
Клиника
Инкубационный период при сапе составляет 1-5 суток. Как правило,
заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких
цифр и проявляется выраженным интоксикационным синдромом. В месте
внедрения возбудителя образуется темно-красная папула, которая быстро
превращается в пустулу. При генерализации инфекции появляются множе-
ственные пустулы, большая часть которых изъязвляется, а общее состоя-
ние больных резко ухудшается - лихорадка приобретает гектический ха-
рактер, падает артериальное давление, возникает пневмония.
Хронический сап развивается постепенно, протекает в виде обостре-
ний и ремиссий. У больных отмечается лихорадка неправильного типа с
выраженной интоксикацией, множественные пустулы, язвы, абсцессы в
мышцах с образованием свищей, абсцедирующая пневмония. В некоторых
случаях развивается кахексия и общий амилоидоз.
Диагностика
В лабораторной диагностике применяют выделение возбудителя и
серологические реакции (РСК, РПГА). Для выделения возбудителя иссле-
дуют гнойное отделяемое язв, пунктата абсцессов, мокроту. Возможна по-
становка аллергической пробы с маллеином на 2-3 неделе заболевания.
Лечение
В лечении больных сапом применяют сульфаниламидные препараты.
В частности сульфатиазол 1 г внутрь 6 раз в сутки в течение 25-30 дней.
Профилактика
Основой профилактики является выявление и уничтожение живот-
ных, больных сапом, наблюдение за положительно реагирующими на мал-
леин. Больные люди подлежат обязательной госпитализации в инфекцион-
ный стационар, причем необходимо соблюдение всех мер безопасности,
как при особо опасных инфекциях. Предположительно инфицированным
пациентам проводится экстренная профилактика сульфатиазолом (0,1 г/кг
в сутки в течение 5 дней). При аварии в лаборатории, занимающейся изу-
чением сапа, все лица, там работавшие, нуждаются в наблюдении в тече-
ние 21 суток. Специфическая профилактика не разработана.
1.5.10. Псевдотуберкулез
Определение
352
Псевдотуберкулез - острая инфекционная болезнь, характеризую-
щаяся полиморфизмом клинических проявлений, общей интоксикацией,
поражением желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппара-
та, печени и других органов, экзантемой, часто рецидивирующим и затяж-
ным течением.
Этиология
Возбудитель псевдотуберкулеза - Yersinia pseudotuberculosis, отно-
сится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersiniae. Псевдотуберкулезный
микроб представляет собой полиморфную, не образующую спор грамот-
рицательную палочку, имеющую чаще овоидную форму. Факультативный
анаэроб. Псевдотуберкулезный микроб растет на обычных и обедненных
питательными веществами средах. Содержит соматический О- и жгутико-
вый Н-антиген. По различию в О-антигене выделяют 6 серологических ва-
риантов псевдотуберкулезного микроба. Заболевание у человека чаще все-
го вызывают I, реже III и IV. При разрушении микробных клеток выделя-
ется эндотоксин. У некоторых штаммов I и III вариантов обнаружена спо-
собность к продукции экзотоксинов. Одним из наиболее важных для эпи-
демиологии заболевания свойств возбудителя является его психрофиль-
ность, т.е. способность расти при низких температурах. Достаточно 2-3 ча-
са инкубации покоящихся клеток при температуре 2-4 градуса, чтобы по-
сле перенесения их в условия комнатной температуры (20-23 градуса) на-
чалось бурное размножение бактерий с максимальным накоплением уже
через 48 часов роста иерсиний в S - форме с сохранением всех характер-
ных для этого вида культурных и биологических свойств. Псевдотуберку-
лезные бактерии могут хорошо размножаться при температуре холодиль-
ника +4 - +8ºС. Они весьма устойчивы к повторному замораживанию и от-
таиванию, способны длительно существовать в почве, воде на различных
пищевых продуктах, а в благоприятных условиях (при низких температу-
рах и повышенной влажности) и размножаться. Возбудитель псевдотубер-
кулеза чувствителен к высыханию, воздействию солнечного света. При
кипячении погибает через 10-30 сек. Растворы дезинфицирующих веществ
(хлорамин, гипохлорид кальция и др.) убивают его в течение нескольких
минут.
Эпидемиология
В естественных условиях псевдотуберкулезом болеют более 60 ви-
дов млекопитающих и 27 видов птиц. Основными носителями возбудите-
лей в природе являются дикие грызуны, в частности полевые мыши, и,
возможно, птицы. Выделяя иерсинии pseudotuberculosis во внешнюю среду
с испражнениями и мочой, животные заражают при этом различные объек-
ты внешней среды, в том числе пищевые продукты и воду. Более того, ди-
кие грызуны, вступая в контакт с синантропными грызунами, особенно на
окраинах населенных пунктов, заражают последних, в результате чего
353
формируются антропургические очаги, наиболее опасные в эпидемиологи-
ческом отношении.
Заражение человека чаще всего происходит через пищевые продук-
ты, главным образом, употребляемые без термической обработки, а имен-
но - овощные салаты. Не исключен и водный путь передачи, особенно там,
где для питья используют стоячую и талую воды, в которой создается дос-
таточная концентрация возбудителя. Заражение человека также может
происходить при непосредственном контакте с дикими животными (зайцы,
крысы), при снятии шкурки, разделке туши, употребление в пищу недоста-
точно термически обработанного мяса.
Роль человека как источника инфекции окончательно не определена.
Отсутствие внутрибольничных заболеваний, а также последующих заболе-
ваний в очагах, связанных с первым заболеванием, в результате бытового
общения позволяет считать, что если контактное заражение и существует,
то его роль в общей заболеваемости незначительна. Имеются сведения о
передаче возбудителя в детских коллективах.
Чаще всего болеют лица в возрасте от 15 до 40 лет. Заболеваемость
среди мужчин и женщин примерно одинакова.
Из эпидемиологических особенностей необходимо отметить, что за-
болеваемость в крупных городах и поселках городского типа в 3 и более
раз выше, чем в сельской местности. Это объясняется, с одной стороны,
более активным выявлением и лучшим качеством диагностики и, с другой
стороны, наличием в городах больших возможностей для возникновения
вспышки среди групп населения с общим питанием.
Заболеваемость псевдотуберкулезом проявляется в виде эпидемиче-
ских вспышек и спорадических случаев. Распространенные вспышки могут
охватывать большое количество населения. Известны вспышки, во время
которых болели 750-1000 человек. При локальных вспышках обычно по-
ражается от нескольких десятков до 200-300 человек, причем могут забо-
левать до 30-50% членов того или иного коллектива, в котором наблюда-
лась вспышка инфекции. Вспышки могут быть обусловлены пищевым и
водным факторами передачи инфекции.
Патогенез
Микробы проникающие в организм человека через рот и, преодолев
желудочный барьер, попадают в тонкую кишку. Энтеральная фаза харак-
теризуется воспалением слизистой оболочки кишки. Микробы проникают
в лимфатические узлы тонкой и толстой кишки, обуславливают фазы лим-
фогенного заноса и регионарного лимфаденита. Возбудитель размножается
и накапливается в лимфатических узлах, после чего развиваются бакте-
риемия и паренхиматозная диффузия с заносом псевдотуберкулезных мик-
робов в различные органы: печень, селезенка, лимфатические узлы, легкие,
сердце и др. Токсины и продукты метаболизма микробов действуют на
центральную нервную систему, вызывая функциональные изменения (по-
354
вышается температура, возникает головная боль, миалгии, нарушение сна,
аппетита и др.) Определенное значение имеет аллергический компонент. В
фазе максимального иммунологического напряжения происходит освобо-
ждение организма от возбудителя.
Клиника
Псевдотуберкулез человека характеризуется полиморфизмом клини-
ческих признаков и выраженной цикличностью с преимущественным по-
ражением ЖКТ, печени, опорно-двигательного аппарата.
В течении заболевания выделяются следующие периоды: инкубаци-
онный, начальный, высыпаний, ремиссии, рецидивов и обострений, рекон-
валесценции. В типичных случаях проявляются все периоды заболевания,
однако нередко некоторые из них могут выпадать или протекать стерто.
Инкубационный период при псевдотуберкулезе продолжается от 3 до
18 дней, в среднем 8-10 дней. Продромальные симптомы, как правило, от-
сутствуют, иногда за 1-2 дня до начала болезни отмечаются недомогание,
понижение аппетита, озноб, головная боль.
Заболевание чаще всего начинается остро (87%, реже подостро -11%)
и постепенно (2%). Появляется озноб, головная боль, недомогание, боли в
мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель, катаральные
явления, повышение температуры. Вышеуказанная симптоматика является
общеинфекционным признаком, свидетельствующим об интоксикации ор-
ганизма. Вместе с тем уже и в этот период у части больных могут быть об-
наружены симптомы локальных поражений, которые проявляются вовле-
чением в патологический процесс ЖКТ и опорно-двигательного аппарата
(боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос, боли в сус-
тавах рук и ног). Средняя продолжительность начального периода 1-3 дня.
Период высыпаний (разгара) болезни характеризуется максималь-
ным развитием симптомов начального периода и появлением новых при-
знаков органного поражения. Лихорадка чаще носит ремиттирующий или
волнообразный характер. У 8-12% больных температура может быть суб-
фебрильной. Продолжительность лихорадочного периода в среднем 5-8
дней.
Важнейшим симптомом этого периода является сыпь, встречающая-
ся в 80-85% случаев. Она появляется на гиперемированном или нормаль-
ном фоне кожи, чаще всего на 2-3 день болезни, в единичных случаях по-
сле 4-го дня. Сыпь располагается на боковых поверхностях грудной клет-
ки, в области плечевого пояса, на шее, сгибательных поверхностях рук,
животе, бедрах, сгущаясь в естественных складках кожи, вокруг крупных
суставов. Часто наблюдается гиперемия и отечность кистей и стоп - сим-
птомы "перчаток" и "носков", и в области шеи - "капюшона" (рис. 19, 20).
У большинства больных сыпь обильная, розовая, мелкоточечная, ре-
же она носит характер папулезной, пятнистой и эритематозной, иногда -
геморрагической, свидетельствуя о поражении капиллярной стенки. Мел-
355
коточечная сыпь исчезает через 2-3 дня, геморрагическая - через 5-6 дней.
В 22-26% случаев псевдотуберкулеза после исчезновения сыпи появляется
шелушение кожи. Оно бывает крупнопластинчатым, реже отрубевидным
или мелкопластинчатым, локализуется на коже ладоней, подошв, груди,
живота (рис. 21).
При осмотре больных обращает внимание гиперемия лица, шеи,
конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. Характерен белый
дермографизм. На слизистой оболочке мягкого неба появляется точечная
или пятнистая энантема иногда с геморрагическими элементами. Симпто-
мы катара верхних дыхательных путей (кашель, боли и неприятные ощу-
щения в носоглотке, гиперемия слизистой оболочки зева) исчезают через
4-6 дней.
Поражение ЖКТ в период разгара болезни является ведущим и мо-
жет проявиться клинически в виде острого гастрита, энтерита, гастроэнте-
рита. Однако чаще всего в виде терминального илеита, основным ведущим
признаком которого являются боли ноющего характера в илеоцекальной
области.
При пальпации живота в илеоцекальной области отмечается болез-
ненность и урчание. В тяжелых случаях могут пальпироваться мезентери-
альные лимфатические узлы и определяться напряжение мышц брюшной
стенки и симптомы раздражения брюшины. У таких больных нередко ди-
агностируется острый аппендицит.
Поражение суставов отмечается более чем у половины больных. В
55-60% случаев наблюдается артралгии, имеющие мигрирующий характер,
возникающие то в одном, то в другом суставе. Кроме артралгий, у 5-12%
больных может развиваться острый полиартрит (резкая болезненность и
сглаженность конфигураций, ограничение подвижности суставов верхних
и нижних конечностей). В этом периоде почти у половины больных отме-
чается поражение печени. Больные жалуются на боли в правом подреберье
и в эпигастральной области, потерю аппетита, желтушное окрашивание
кожи и склер, иногда рвоту. Появляется потемнение мочи, ахоличный кал,
уробилинурия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансами-
наз, увеличение размеров печени. Желтуха длится 7-10 дней и с улучшени-
ем общего состояния больных постепенно проходит.
Вследствие интоксикации имеет место и поражение сердечно-
сосудистой системы. Больные жалуются на неприятные ощущения в об-
ласти сердца, сердцебиение. Отмечается относительная брадикардия, при-
глушение сердечных тонов, гипотония, реже - нарушение ритма и систо-
лический шум на верхушке.
Периферическая кровь характеризуется умеренным лейкоцитозом,
нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, ускорением СОЭ. Продолжи-
тельность этого периода 3-4 дня.