ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25540
Скачиваний: 26
361
Кроме того, часто при сепсисе определяющее значение имеют фак-
торы, являющиеся не проявлением, а следствием инфекционного процесса
- токсинемия, снижение объема циркулирующей крови, поражение эндоте-
лия сосудов, синдром внутрисосудистого свертывания крови, септический
шок. При выборе антибактериального препарата у больных сепсисом не-
обходимо учитывать уровень нейтрофилов в периферической крови (табл.
76)
и предполагаемый источник инфекции. При проведении антибактери-
альной терапии учитывается тяжесть состояния пациента, место возникно-
вения (внебольничные условия или стационар), аллергоанамнез, функция
почек. При клинической эффективности антибактериальную терапию про-
должают проводить стартовыми препаратами. При отсутствии клиниче-
ского эффекта в течение 48-72 ч антибактериальные препараты необходи-
мо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или,
если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активно-
сти стартовых антибактериальных препаратов, принимая во внимание воз-
можную резистентность возбудителей.
Таблица 75
Этиотропная терапия при сепсисе
Микроорганизмы
Рекомендуемая терапия
Альтернативная
терапия
S.
aureus
пенициллинчувствительные
пенициллинустойчивые
Пенициллин G
Флуклоксациллин
Цефазолин, клиндамицин, ван-
комицин.
Тейкопланин
Коагулазоотрицательные
стафилококки
оксациллинчувствительные
оксациллинустойчивые
Цефазолин+нетилмицин
Ванкомцин+рифампицин
Цефотиам+амикацин
Тейкоплнин+рифампицин
Стрептококки группы А
Пенициллин G
Цефазолин, цефотаксим, клин-
дамицин, ванкомицин
Альфа-гемолитические и негемо-
литические стрептококки
Пенициллин G+ нетимицин.
Цефотаксим/ цефтриаксон.
Клиндамицин+амикацин
Энтерококки
Ампициллин+ гентамицин
Мезлоциллин+амикацин
E.coli
Цефотиам
Ципрофлоксацин.
Офлоксацин.
Цефтриаксон
Enterobacter
Klebsiella
Цефотаксим+амикацин
Цефтриаксон+нетилмицин
Ципрофлоксацин+ нетилмицин
Serratia marcescens
Цефтриаксон/цефтазидим+
амикацин/нетилмицин
Меропенем/
имипенем+амикацин
Proteus spp.
Цефотаксим
Мезлоциллин,
пиперациллин,
меропенем, имипенем, ципроф-
локсацин
Pseudomonas aeruginosa
Цефтазидим+тобрамицин
Азлоциллин+тобрамицин.
Ципрофлоксцин+ тобрамицин
Bacteroides spp.
Метронидазол
Меропенем, имипенем, клинда-
362
мицин
Haemophilus spp.
Ампициллин-сульбактам
Цефтриаксон, ципрофлоксацин
При сепсисе антибактериальные препараты вводятся только внутри-
венно, при этом подбираются максимальные дозы и режимы дозирования с
учетом уровня клиренса креатинина. Ограничением к применению препа-
ратов для приема внутрь и в/м введения являются возможное нарушение
абсорбции в желудочно-кишечном тракте и нарушение микроциркуляции
и лимфотока в мышцах. Длительность антибактериальной терапии опреде-
ляется индивидуально. Всегда необходимо добиваться устойчивого рег-
ресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге, дока-
зать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов,
купировать реакцию системного воспаления.
Таблица 76
Стартовая антибактериальная терапия при сепсисе
(Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б, Козлов С.Н., 2000)
Варианты
Препараты выбора
Амбулаторные инфекции у пациентов
без нейтропении
Цефалоспорины III поколения, фторхинолоны или антисинег-
нойные пенициллины
Инфекции мочевыводящей системы у
пациентов без нейтропении
Цефалоспорины III поколения + метронидазол.
Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды II-
III поколения
Цефоперазон/сульбактам
Нозокомиальные инфекции у пациен-
тов без нейтропении
Цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол.
Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды II-
III поколения
Цефоперазон/сульбактам
Карбапенемы + аминогликозиды II-III поколения
Нозокомиальные инфекции у пациен-
тов с нейтропенией
Пиперациллин/тазобактам,
тикарциллин/клавуланат
+
аминогликозиды II-III поколения.
Карбапенемы + аминогликозиды II-III поколения.
Цефтазидим + аминогликозиды II-III поколения
Цефепим + аминогликозиды II-III поколения
Инфекции у пациентов с ожоговыми
поражениями не менее 20% поверхно-
сти тела
Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды II-III по-
коления
Цефоперазон/сульбактам + аминогликозиды II-III поколения
Ванкомицин
+
антисинегнойные
пенициллины
+
аминогликозиды II-III поколения
Инфекции у пациентов с в/в катетерами
и имплантированными протезами
Ванкомицин + флуконазол
Однако, даже при очень быстром улучшении самочувствия и полу-
чении положительной клинико-лабораторной динамики длительность те-
рапии должна составлять не менее 10-14 дней. При имеющем место имму-
нодефицитном состоянии антибактериальные препараты применяются
дольше, чем пациентам с нормальным иммунным статусом. Критерием
отмены антибиотиков у данной категории пациентов является нормализа-
ция температуры тела и устранение очага инфекции как источника бакте-
363
риемии, но антибактериальная терапия продолжается еще 4-7 дней после
установления этих фактов.
Адекватная антибактериальная терапия существенно улучшает про-
гноз при сепсисе и снижает риск развития септического шока. При тяже-
лом сепсисе с полиорганной недостаточностью необходимо использование
максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпириче-
ской терапии, учитывая крайне плохой прогноз и возможность быстрого
прогрессирования процесса до септического шока. В таких случаях целе-
сообразно использовать карбапенемы или комбинированную терапию.
Карбапенемы (тиенамицины), несмотря на структурное сходство с
другими бета-лактамными антибиотиками, обладают более высокой ус-
тойчивостью к действию бета-лактамаз. Кроме того, сами способны инги-
бировать бета-лактамазы таких микроорганизмов, как серрация, энтеро-
бактер, синегнойная палочка. Бактерицидное действие препаратов этой
группы обусловлено ингибированием синтеза бактериальной стенки в ре-
зультате ковалентного соединения с пенициллинсвязывающими белками.
Карбапенемы, в отличие от других бета-лактамов, обладают постан-
тибиотическим эффектом (отсроченное возобновление роста бактерий по-
сле прекращения воздействия антибиотика) не только в отношении грам-
положительных, но и в отношении грамотрицательных бактерий: E.coli,
P.aeruginosa, E.cloacae, K.pneumoniae. Даже цефалоспорины IV поколения
не обладают этим эффектом. Помимо этого, карбапенемы снижают высво-
бождение бактериальных эндотоксинов, которые, как известно, вызывают
гемодинамические расстройства, вплоть до инфекционно-токсического
шока. Важным преимуществом данной группы антибиотиков перед други-
ми бета-лактамами является очень низкая частота развития резистентности
в процессе лечения. При применении карбапенемов возможна перекрест-
ная аллергия с пенициллинами.
Карбапенемы имеют самый универсальный спектр активности, кото-
рый включает в себя подавляющее большинство клинически значимых па-
тогенных микроорганизмов (грамположительные и грамотрицательные
аэробные и анаэробные микроорганизмы, в том числе резистентные к дру-
гим антибиотикам). Они превосходят по своей активности многие совре-
менные антибиотики, в том числе аминогликозиды, цефалоспорины III по-
коления, уреидопенициллины, монобактамы, фторхинолоны. В связи с чем
карбапенемы являются антибиотиками резерва, которые назначаются при
тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами
микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.
В настоящее время известны 3 представителя класса карбапенемов:
имипенем, меропенем, биапенем. Имипенем - первый препарат из класса
карбапенемов. Наряду с характерным для карбапенемов широчайшим
спектром антибактериального действия, он обладает и некоторыми недос-
татками, одним из которых является выраженная инактивация в организме
364
вследствие гидролиза бета-лактамного кольца энзимом почек - дегидро-
пептидазой-1. В результате этого с мочой выделяется лишь 5-40% от вве-
денной дозы препарата. В связи с этим имипенем применяют вместе со
специфическим ингибитором почечной дегидропептидазы - циластином
(комбинация имипенема с циластином в соотношении 1:1 выпускается под
торговым названием “Тиенам”). Другим недостатком является нейроток-
сичность - повышение судорожной готовности, что ограничивает его при-
менение у больных с поражением центральной нервной системы. Вторым
представителем группы карбапенемов является меропенем. В отличие от
имипенема он не разрушается дегидропептидазой почек. Кроме того, ме-
ропенем не обладает нейротоксическим действием и с успехом назначается
больным с инфекцией центральной нервной системы. Спектр действия ме-
ропенема аналогичен имипенему, хотя меропенем превосходит по актив-
ности имипенем в отношении грамотрицательных бактерий, но несколько
уступает ему в отношении стафилококков.
Биапенем в настоящее время проходит испытания и еще не применя-
ется в клинической практике.
Несмотря на очевидные преимущества карбапенемов в лечении
больных сепсисом, можно также проводить сочетанную терапию в таких
случаях аминогликозиды + бета-лактамные антибиотики. Аминогликозиды
являются важной группой лекарственных средств и могут быть использо-
ваны для лечения больных с различными инфекциями. Общее название
“аминогликозиды” определяется наличием в их молекуле аминосахаров,
соединенных гликозидной связью. Аминогликозиды действуют внутри
клетки, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокис-
лотную последовательность. Образующиеся аномальные белки губительны
для микроорганизмов.
Различают 4 поколения аминогликозидов (табл. 77). Аминогликози-
ды характеризуются широким спектром антибактериального действия. Ак-
тивны в отношении грамотрицательных бактерий кишечной группы,
H.influenzae, клебсиелл, бруцелл. Стрептомицин и канамицин активны в
отношении микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды 2-го и 3-го поко-
ления действуют также на синегнойную палочку, стафилококки, включая
пенициллинорезистентные и некоторые метициллинорезистентные штам-
мы. К аминогликозидам умеренно чувствительны гонококки, менингокок-
ки, стрептококки. Аминогликозиды часто используются в комбинации с
бета-лактамными антибиотиками вследствие их синергизма. Для лечения
больных с тяжелыми инфекциями, обусловленными P. aeruginosa, аминог-
ликозиды дополняют бета-лактамами, обладающими антисинегнойной ак-
тивностью.
Таблица 77
Классификация аминогликозидов
365
N
Группы
Представители
1
Первое поколение
Стрептомицин. Канамицин. Неомицин. Мономицин (снят с производст-
ва)
2
Второе поколение
Гентамицин. Тобрамицин. Сизомицин.
3
Третье поколение
Амикацин. Нетилмицин.
4
Четвертое поколение
Изепомицин.
Аминогликозиды 2-го и 3-го поколений в ряде случаев можно при-
менять для лечения бактериальных менингитов, в основном у новорож-
денных, ввиду их лучшего прохождения через гематоэнцефалический
барьер у больных данной возрастной группы. Эту группу аминогликозидов
используют и при лечении больных сепсисом, вызванным грамотрица-
тельными бактериями, в комбинации с бета-лактамами.
Аминогликозиды 2-го и 3-го поколений обычно не показаны в лече-
нии больных с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, так
как возможно использование других, менее токсичных антибиотиков. Од-
нако при осложненных инфекциях мочевыводящих путей аминогликозиды
могут быть применены в лечении благодаря своим фармакокинетическим
особенностям (накопление в корковом веществе почек, медленной экскре-
ции, высокими концентрациям в моче).
Необходимо отметить, что для аминогликозидов характерна высокая
частота побочных реакций, таких как ототоксичность (вестибулотоксич-
ность и кохлеатоксичность), нефротоксичность, нервно-мышечная блока-
да. В связи с этим при применении аминогликозидов необходимо проведе-
ние лекарственного мониторинга, особенно у маленьких детей, при имею-
щей место почечной недостаточности, дегидратации, ожогах, ожирении,
гипокалиемии, при ботулизме, миастении, у лиц пожилого возраста. Кроме
того, аминогликозиды должны назначаться строго по показаниям, недо-
пустимо превышение максимальной суточной дозы. Данная группа анти-
биотиков должна применяться не более 7-10 дней (по жизненным показа-
ниям до 14 дней), повторные курсы можно проводить не ранее чем через 4
- 6 недель. При использовании аминогликозидов необходимо проводить
контроль функции почек и слуха каждые 3-4 дня. Побочные эффекты ами-
ногликозидов усиливаются при сочетании с полимиксином В, амфотери-
цином В, ристоцетином, фуросемидом и другими препаратами.
Ряд антибиотиков, широко использовавшихся ранее в качестве
средств эмпирической терапии, утратили свое значение в настоящее время.
Прежде всего, к ним относятся антипсевдомонадные пенициллины (карбе-
нициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин), ранние
аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), цефалоспорины II поколения,
тетрациклины. В последние годы тенденции антибиотикорезистентности
существенно ограничивают использование с этой целью также цефалоспо-
ринов III поколени и назначение этих препаратов оправдано исключитель-
но при установленной к ним чувствительности возбудителя. В случае ан-