ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25543
Скачиваний: 26
356
Период ремиссии наступает после исчезновения сыпи и нормализа-
ции температуры, сопровождается постепенным исчезновением локальных
симптомов. Почти у половины больных период ремиссии совпадает с пе-
риодом реконвалесценции. У больных после периода ремиссии или на фо-
не еще не закончившегося периода разгара вновь наступает ухудшение,
которое соответствует периоду рецидивов или обострений. Продолжи-
тельность периода ремиссии от 3 до 30 дней.
Период рецидивов и обострений характеризуется активацией ло-
кальных поражений, а симптомы общей интоксикации и лихорадки менее
выражены. Клинические признаки этого периода соответствуют таковым
периода высыпания, но только менее выражены. Чаще всего наблюдается
поражение ЖКТ, реже - печени и суставов. Рецидивы могут повторяться.
Период реконвалесценции может наступать после любого из преды-
дущих периодов. Температура тела снижается до нормальной или субфеб-
рильной, самочувствие больного улучшается, исчезают симптомы общей
интоксикации, восстанавливается аппетит. Признаки локальных пораже-
ний постепенно исчезают и наступает выздоровление. Возможны повтор-
ные заболевания.
Диагностика
В лабораторной диагностике применяется бактериологический ме-
тод, при котором материалом для исследования являются кровь, фекалии и
рвотные массы. У больных с подозрением на псевдотуберкулез при опера-
ции проводится бактериологическое исследование удаленного червеобраз-
ного отростка и мезентериальных лимфатических узлов.
Серологическая диагностика основана на применении РА, РНГА,
ИФА. Достоверным диагностическим критерием при использовании дан-
ных методов является четырехкратное нарастание титра специфических
антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток.
Применяются современные методы: иммуноблотинг и полимеразная цеп-
ная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность
правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании боль-
ного.
Лечение
Основные задачи при лечении больных псевдотуберкулезом:
1) купирование острых проявлений 2) устранение патологических
изменений, возникших в различных органах в течение болезни; 3) профи-
лактика обострений и рецидивов; 4) эрадикация возбудителя.
Препаратом выбора в этиотропной терапии иерсиниозов является ле-
вомицетин, который используется по 2 г в сутки в течение 7-14 дней.
Из других антибиотиков возможно применение фторхинолонов (ци-
профлоксацин по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно).
357
При выраженности аллергического и, в частности, артралгического
компонента рекомендуются десенсибилизирующие средства (димедрол,
пипольфен, дипразин, супрастин, диазолин, этизин и др).
При желтушной форме псевдотуберкулеза больные нуждаются в
строгом постельном режиме до отчетливого исчезновения желтухи и ин-
токсикации. Целесообразно назначать щелочные минеральные воды, фрук-
товые соки, витамины. В начальном периоде заболевания рекомендуются
препараты, снижающие тонус симпатической нервной системы: аминазин
по 0:025 г 3 раз в день, пахикарпин по 0,05 г 2-3 раза в день, бензогексоний
по 0,1 г 3 раза в день, пентамин 1 мл 5% р-ра 1 раз в день, эрготамин
0,001х3 раза в день.
Профилактика
Профилактика главным образом заключается в борьбе с источником
и резервуаром инфекции - грызунами. Проводится сан. надзор за питани-
ем, водоснабжением, хранением пищевых продуктов. Специфическая про-
филактика не разработана.
1.5.11. Сепсис
В настоящее время обще принятым является то, что сепсис может
представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой ин-
фекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная
воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бакте-
риологически доказанную инфекцию. Наличие генерализованной воспали-
тельной реакции подтверждается, если имеется два или более из ниже сле-
дующих симптомов:
температура тела выше 38
o
C или ниже 36
o
C;
тахикардия более 90 уд/мин;
тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления
СО
2
в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
число лейкоцитов в периферической крови более 12x10
9
/л или
менее 4x10
9
/л или число незрелых форм более 10%.
Чаще всего сепсис развивается у пациентов с пневмониями, с инфек-
ционными поражениями кожи и мягких тканей, органов брюшной полости
(кишечник, желче-выводящие пути и др.). Основными возбудителями сеп-
сиса являются бактерии, реже сепсис может быть вызван вирусами, рик-
кетсиями, грибами и паразитами. Из грамположительных микроорганиз-
мов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis,
Enterococcus
spp., S.pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являют-
ся E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Локализация очага инфекции по-
зволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей (табл. 74).
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в вы-
боре адекватных режимов антибактериального лечения, т.к. результаты
358
этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической.
Адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не
меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии (рис. 22).
Необходимо соблюдение строгих требований к правильному забору
материала и использование современных микробиологических методик,
что позволяет достигать выделения возбудителя из крови у больных сепси-
сом в 80–90% случаев. При выделении типичных для сепсиса патогенов,
таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, грибы, для постановки диагноза достаточно одной положитель-
ной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые яв-
ляются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец
(Staphylococcus epidermidi
s
, другие коагулазонегативные стафилококки,
дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две
положительные гемокультуры. Современные автоматические методы ис-
следования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют за-
фиксировать рост микроорганизмов в течение 6–8 ч инкубации (до 24 ч),
что позволяет еще через 24–48 ч получить точную идентификацию возбу-
дителя.
Таблица 74
Спектр вероятных возбудителей при сепсисе
Характер инфекционного
процесса
Вероятные возбудители
Интраабдоминальный сепсис
Энтеробактерии, анаэробы, возможно энтерококки
Ангиогенный сепсис
S.aureus
Уросепсис
E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.
Сепсис у пациентов с иммунодефицитны-
ми состояниями
Нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположи-
тельных
бактерий
(P.aeruginosa,
Acinetobacter
spp.,
K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S.aureus) и грибы.
Необходимо отметить, что несмотря на появление в последние годы
большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность при
сепсисе остается высокой, достигая при тяжелых формах и септическом
шоке 80–90%. Это связано с изменением качественного состава возбудите-
лей сепсиса, увеличением выделения мультирезистентных госпитальных
штаммов микроорганизмов, а также более тяжелым контингентом больных
в стационаре в результате значительного прогресса в лечении ранее фа-
тальных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной тех-
ники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические
методы терапии в гематологии и онкологии, больных СПИД). В этой связи
в настоящее время важным является оптимизация лечения сепсиса, что в
первую очередь определяется уточнением и переоценкой места антибакте-
риальных препаратов широкого спектра активности с учетом современных
тенденций антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры.
359
Важно подчеркнуть, что при тяжелом сепсисе возникают признаки
полиорганной дисфункции, которые при неэффективном лечении нараста-
ют и сопровождаются декомпенсацией. В результате декомпенсации
функции органов развивается септический шок, который формально отли-
чается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой поли-
органную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распростра-
ненное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические
нарушения (Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б, Козлов С.Н., 2000).
Полиорганная недостаточность у больных сепсисом является основ-
ной причиной, приводящей к смерти. Патогенез полиорганной недостаточ-
ности является комплексным и до настоящего времени остается недоста-
точно изученным.
Главными патогенетическими событиями в развитии полиорганной недос-
таточности являются: высокая концентрация эндотоксина грамотрицатель-
ных бактерий (липополисахарида) или продукция токсина септического
шока грамположительными бактериями; активация каскадных систем:
свертывания, противосвертывания, калликреин-кининовой, комплемента;
активация макрофагов с продукцией провоспалительных цитокинов, акти-
вацией клеток-мишеней и высоким метаболическим напряжением; повре-
ждение эндотелия сосудов с характерными поражениями органов, форми-
рованием клинико-лабораторных признаков полиорганной недостаточно-
сти (артериальная гипотензия, респираторный дистресс-синдром и др.).
Временной интервал забора крови
Забирается до назначения антибиотиков. При назначенной антибактериальной тера-
пии по возможности антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чего
осуществить забор крови. При невозможности отмены антибиотиков кровь следует
забирать непосредственно перед очередным введением препарата.
Применяемые сре-
ды
Оптимальным
является использова-
ние стандартных
коммерческих фла-
конов с готовыми
питательными сре-
дами
Особенности асептики при
заборе крови
Забор крови из перифериче-
ской вены проводится с тща-
тельным соблюдением асеп-
тики. Кожу в месте вене-
пункции обрабатывают рас-
твором йода или повидон-
йода движениями от центра к
периферии в течение мини-
мум 1 мин.
Критерии
360
Рис. 22. Правила забора материала для микробиологической диагностики
сепсиса
Лечение полиорганной недостаточности до настоящего времени оста-
ется недостаточно разработанным, хотя определенные успехи в этом на-
правлении имеются.
Важнейшими проблемами являются: выбор антибиотиков, подходя-
щих по спектру, с быстрым бактерицидным действием, не способных вы-
зывать образование филаментарных форм микроорганизмов с последую-
щим выделением в кровь эндотоксина грамотрицательных бактерий. Адек-
ватное применение методов оптимизации или временного замещения
функции пораженных органов: инотропной и вентиляционной поддержки,
инфузионной терапии, продленной гемофильтрации.
В лечении больных сепсисом большое значение имеет выделение
возбудителя заболевания и определение его чувствительности к антибио-
тикам. При выделении из крови этиологически значимого микроорганизма
появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувст-
вительности, что существенно повышает процент успеха лечения (табл.
75). Однако достаточно часто врачи сталкиваются с ситуациями, когда
приходится проводить этиотропную терапию эмпирически.
В связи с этим, как правило, в лечении больных используется не-
сколько антибиотиков, спектр активности которых включает воздействие
на предполагаемого возбудителя, подавляя активность как грамположи-
тельных, так и грамотрицательных микроорганизмов.
Кратность забора крови
Минимумом забора явля-
ются две пробы, взятые из
разных рук с интервалом
30 мин. Оптимальным яв-
ляется забор трех проб
крови. В.
Зона забора крови
Кровь для исследования необходимо заби-
рать из периферической вены. Не показано преимуществ забо-
ра крови из артерии. Не допускается забор крови из катетера!
Исключение
-
случаи,
подозрительные
на
катетер-
ассоциированный сепсис. Если из обоих образцов выделяется
один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение
обсемененности образцов из катетера и вены равно 5 или бо-
лее, то катетер, по всей видимости, является источником сеп-
сиса. Чувствительность данного метода диагностики составля-
ет более 80%, а специфичность достигает 100%.