ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25544
Скачиваний: 26
366
гиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают ста-
филококки, наиболее надежным режимом терапии являются гликопептиды
(ванкомицин). В последние годы стали доступны препараты нового класса
оксазолидинонов (линезолид), не уступающие ванкомицину в активности
против грамположительных микроорганизмов и обладающие сходной кли-
нической эффективностью.
Современные представления об иммунопатогенезе сепсиса указыва-
ют, что ответная реакция со стороны системы иммунитета на бактериаль-
ный возбудитель носит двухфазный характер. Первая фаза сопряжена с
продукцией противовоспалительных цитокинов, участвующих в организа-
ции воспалительного ответа. Вторая обусловлена выбросом противовоспа-
лительных медиаторов и направлена на ограничение воспаления. Для ней-
трализации избытка противовоспалительных цитокинов, таких как ТNF-α,
интерлейкинов 1, 6, 8 в начале 90-х гг. 20 века была предложена «антици-
токиновая терапия». Однако разработанные протоколы потерпели неудачу
в связи с неучетом двухфазности течения септического процесса. Запуск
компенсаторной противовоспалительной реакции при сепсисе может ин-
дуцировать глубокую иммуносупрессию, что в конечном итоге приводит к
полной неспособности организма противостоять инфекции. В то же время
неудачи антицитокиновой терапии при сепсисе позволили создать концеп-
цию иммунотерапевтического использования цитокинов. При этом осно-
вополагающим являлось: выбор метода иммунокоррекции, учет индивиду-
ального баланса про- и противовоспалительных реакций. Рекомбинантный
интерлейкин 2 (Ронколейкин) явился одним из первых цитокинов, который
был предложен для лечения тяжелых и генерализованных форм инфекций.
Клинические эффекты Ронколейкина при сепсисе связаны с его способно-
стью стимулировать противоинфекционный иммунитет за счет препятст-
вия развитию преждевременного апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов,
предотвращения развития функциональной анергии Т-лимфоцитов, усиле-
ния продукции антител активированными В-лимфоцитами.
Показаниями к назначению Ронколейкина при сепсисе являются:
- лимфопения (снижение абсолютного и/или относительного количе-
ства лимфоцитов в периферической крови);
- снижение абсолютного количества CD3+ лимфоцитов в перифери-
ческой крови.
Ронколейкин назначается в виде 6 внутривенных введений по
500.000 ЕД каждые 48 часов.
Основой профилактики является лечение хронических очагов ин-
фекции, иммунодефицитных состояний, а также строгое соблюдение пра-
вил асептики при различных парентеральных вмешательствах. Из средств
специфической профилактики возможно использование противопневмо-
кокковой вакцины, стафилококкового анатоксина.
367
1.6. Хламидиозы
К концу XX века хламидийная инфекция стала актуальной пробле-
мой в различных разделах медицины. Сегодня врачи многих специально-
стей в практической работе встречаются с заболеваниями, обусловленны-
ми хламидиями. В настоящее время с ней связывают заболевания мочепо-
ловых органов, глаз, суставов, респираторные поражения и ряд системных
проявлений. Исследования и клинические наблюдения показывают, что эта
инфекция может явиться причиной бесплодия, снижения рождаемости, вы-
зывать осложнения беременности, болезни новорожденных и детей ранне-
го возраста. Проведенные исследования рядом ученых в последние годы
позволили связать с хламидиями целый ряд заболеваний, при которых
этиология оставалась неясной.
Таксономия хламидий до недавнего времени основывалась на анали-
зе отдельных фенотипических, культуральных и морфологических призна-
ков. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидий цик-
лом развития параллельно с исследованиями генома ранее известных пред-
ставителей рода Chlamydia привело к необходимости пересмотра класси-
фикации и номенклатуры порядка Chlamydiales.
Согласно новому определению, предложенному в 1999 году
K.D.E.Everett, порядок Clamydiales включает облигатных внутриклеточных
бактерий, которые имеют сходный с хламидийным цикл развития, харак-
теризуются наличием грамположительных или грамотрицательных инфек-
ционных элементарных телец и обладают не менее 80% уровнем гомоло-
гии по последовательности 16S и 23S рРНК генов. Подобное стало воз-
можным благодаря применению методов рестрикции и молекулярной гиб-
ридизации и филогенетического анализа первичной структуры генов 16S и
23S рРНК различных представителей порядка Clamydiales.
Род Chlamydia до недавнего времени включал все известные виды
хламидий. В соответствии с измененной классификацией у данного рода
имеется только три вида: С.trachomatis, C.muridarum и C.suis. Большинство
штаммов рода Chlamydia обладают сходными по структуре экстрахромо-
сомными элементами. Важнейшей фенотипической особенностью пред-
ставителей этого рода является способность накапливать гликоген во
включениях (Эйдельштейн И.А., 1999). Из трех видов, входящих в род
Chlamydia, только С.trachomatis может вызывать заболевания у человека
(табл. 78).
Таблица 78
Заболевания, вызываемые представителями рода
Chlamydia
Возбудитель, серовары
Заболевания
C. suis
Заболевания у животных (конъюнктивит, энтерит, пневмония)
368
C. muridarum
Заболевания у грызунов
С. trachomatis
1 биовар (серовары А - К, Ва, Dа и
Iа)
2 биовар (серовары L
1
, L
2
, L
2а,
L
3
)
Трахома
Урогенитальный хламидиоз и его осложнения (пельвиоперито-
нит, перигепатит и др.), эндокардит, болезнь Рейтера.
Конъюнктивит с включениями, средний отит, ринит, назофарин-
гит, евстахиит, пневмонии у детей.
Конъюнктивит с включениями у взрослых
Лимфогранулема венерическая (LGW)
Согласно новой классификации, С.trachomatis является исключитель-
но паразитом человека. Различные штаммы С.trachomatis способны вызы-
вать трахому (в последние годы в Белоруссии встречаются только завоз-
ные случаи заболевания), урогенитальные заболевания, некоторые формы
артрита, конъюнктивита и пневмонию у новорожденных (табл. 78). 18 се-
роваров С.trachomatis объединены в два биовара.
В род Сhlamydophilia вошли уже хорошо известные виды
Сhlamydophilia
psittaci
(прежнее
название
Chlamydia
psittaci),
Сhlamydophilia pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и
Chlamydophilia pecorum (прежнее название Chlamydia pecorum), а также
Сhlamydophilia abortus, Сhlamydophilia caviae и Сhlamydophilia felis, кото-
рые выделены в самостоятельные виды из Chlamydia psittaci. Представите-
ли данного рода вызывают целый ряд заболеваний у человека (табл. 79).
Из перечисленных видов наибольшее значение в инфекционной па-
тологии человека занимают Chlamydophilia psittaci и Chlamydophilia
pneumoniae. Chlamydophilia abortus может вызывать спонтанные аборты у
женщин, главным образом, работающих в сельскохозяйственном произ-
водстве на свиноводческих фермах.
Chlamydophilia felis в ряде случаев вызывает конъюнктивиты у лю-
дей, содержащих кошек.
Недавно описанные “хламидиеподобные” бактерии (Эйдельштейн
И.А., 1999) вошли в состав трех новых семейств: Parachlamydiaceae, Sim-
kaniaceae и Waddliaceae порядка Clamydiales. Полных сведений о роли
представителей данных семейств в патологии человека пока нет, однако
проведенные исследования уже указывают на их возможность вызывать
заболевания у человека (табл. 80). В частности, P.acanthamoebae и
S.negevensis
вызывают
внезапные
лихорадки
у
людей,
причем
P.acanthamoebae у лиц, болеющих амебиазом, за счет возможности дли-
тельно находится в вегетативных формах амеб.
Таблица 79
Заболевания, вызываемые представителями рода
Сhlamydophilia
369
Возбудитель,
серовары
Заболевания
С. psittaci
Пситтакоз
С. pneumoniae
Пневмохламидиоз
С. pecorum
Заболевания только у животных
С. abortus
Спорадические аборты у женщин
С. caviae
Заболевание только у животных
С. felis
Конъюнктивиты у кошек, в ряде случаев конъюнктивиты у че-
ловека
Таким образом, хламидийная инфекция занимает значительное место
в патологии человека.
Таблица 80
Заболевания, вызываемые представителями
родов
Parachlamidia, Simkaniaceae, Waddliaceae
Возбудитель,
серовары
Заболевания
P.acanthamoebae
Род Parachlamidia
Внезапные лихорадки у людей
S.negevensis
Род Simkaniaceae
Внезапные лихорадки у людей, достаточно широко распростра-
нен у людей
W.chondrophila
Род Waddliaceae
Вызывает аборты у животных, открыт недавно, данных о забо-
леваниях у людей нет
1.6.1. Урогенитальный хламидиоз
Этиология
C.trachomatis может размножаться только в живой клетке, в которую
она попадает путем фагоцитоза. Хламидии чрезвычайно адаптированы к
внутриклеточному существованию, что, вероятно, развилось у них как за-
щитный механизм против действия фагоцитарной системы хозяина, на-
правленной на их уничтожение. Длительное время считалось, что хлами-
дии имеют характерный дефект ряда ферментных систем и не способны
самостоятельно окислять глутамин и пируват, а также осуществлять фос-
форилирование и эффективное окисление глюкозы. Предполагалось также,
что хламидии являются облигатными внутриклеточными энергетическими
паразитами, использующими метаболическую энергию эукариотической
клетки с помощью АТФ и других макроэргических соединений. В настоя-
щее время анализ генома показал, что хламидии способны синтезировать
АТФ, хотя и в незначительных количествах, путем гликолиза и расщепле-
370
ния гликогена. Гликолитический цикл редуцирован, поскольку отсутству-
ют некоторые ферменты. Он компенсируется через пентозофосфатный и
гексозофосфатные шунты. Хламидии в процессе приспособления к внут-
риклеточному паразитизму выработали уникальные структуры и биосин-
тетические механизмы, не имеющие аналогов у других бактерий. Безус-
ловно, почти полное отсутствие биохимического механизма, обеспечи-
вающего энергией, обрекает их на внутриклеточное существование.
Две отличающиеся формы микроорганизма обозначают как элемен-
тарные и ретикулярные (инициальные) тельца. Размер инициальных телец
800-1200 нм, они мало инфекционны и представляют собой внутриклеточ-
ные репродуктивные формы, окрашивающиеся по Гимзе в голубоватый
цвет.
Проникновение элементарных телец в клетки хозяина осуществляет-
ся посредством фагоцитоза. Доказательств того, что АТФ использует ак-
тивную транспортную систему, не имеется. Проникновение элементарных
телец в клетку сопровождается разрушением оболочек, в результате чего
происходит размягчение клеточных стенок. Присутствие инфекционных
частиц в фагосоме не сопровождается расщеплением лизосом, как при
обычном фагоцитозе. Этот процесс управляется самими хламидиями, по-
скольку показано, что если в результате фагоцитоза захватываются хлами-
дии, убитые нагреванием, то слияние лизосом не происходит. Неспециали-
зированные клетки (не способные к активному фагоцитозу) стимулируют-
ся хламидиями таким образом, чтобы они их захватывали.
Элементарные тельца располагаются в вакуоли, окруженной дери-
ватной мембраной, защищающей их от действия лизоцимов. В отличие от
вирусов хламидии не имеют эклипсо-фазы. Далее элементарные тельца
увеличиваются и образуют метаболически активные инициальные тельца.
Во время этой фазы частицами осуществляется активная выработка ДНК
из хромосом. При этом используется ДНК-зависимая РНК-полимераза, со-
держащаяся в элементарных тельцах. В них также находят и рибосомную
тРНК. Этот процесс длится 7-10 часов, во время которых фагосомы дви-
жутся к ядрам клеток хозяина. Образованные таким образом инициальные
тельца подвергаются бинарному делению и образуют новые инициальные
тельца. На образование нового поколения телец требуется 2-3 часа. Меха-
низм бинарного деления пока не совсем ясен. Считается, что больше всего
доказательств имеется в пользу образования перекрестных стенок, по-
скольку было показано наличие электронных мостиков между крупными
клетками, только что закончившими деление.
Геном хламидии имеют небольшой. Он состоит из хромосомы, со-
держащей 1042519 пар оснований (58,7%) и плазмиды, имеющей в своем
составе 7493 пар оснований. Сходство с ранее исследованными белками
других бактерий помогло определить функциональное назначение 604
(68%) кодируемых белков. 35 (4%) белков были схожи с белками, имею-