ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25549
Скачиваний: 26
376
ще. На основании результатов бактериологических исследований можно
полагать, что наиболее тяжелые формы бартолинита возникают при сме-
шанной инфекции, чаще хламидийно-гонококковой природы.
Хламидийный вагинит
Первичный хламидийный вагинит является редким проявлением
хламидийной инфекции и практически не встречается у женщин репродук-
тивного возраста с нормальной гормональной активностью. Хламидии не
способны размножаться в нормально функционирующем ороговевшем
плоском поверхностном эпителии влагалища и в свободном состоянии (вне
клетки) проявляют высокую чувствительность к кислой реакции содержи-
мого влагалища.
В этих условиях, по-видимому, может возникать вторичный хлами-
дийный вагинит - на фоне эндоцервицита, в результате мацерирующего
действия выделений из канала шейки матки, а также других факторов
(травмы, снижение эстрогенной активности и др.) на эпителий влагалища.
Хламидийный вагинит может развиться у детей (вульвовагинит), пожилых
женщин, а также во
время беременности - при структурно-
функциональных изменениях эпителия, связанных с особенностями гор-
монального состояния. Больные обычно жалуются на выделения из влага-
лища, ощущение жжения, зуд. Слизистая оболочка влагалища гиперемиро-
вана, отечна. Между складками определяется скопление отделяемого раз-
личного характера. Характер и длительность заболевания обычно зависят
от инфекции, протекающей в шейке матки, мочеиспускательном канале,
преддверии влагалища, бартолиниевых железах.
Хламидийный цервицит
Хламидийный цервицит является наиболее распространенным пер-
вичным проявлением хламидийной урогенитальной инфекции у женщин,
протекающей в форме эндоцервицита.
Заболевание часто не вызывает жалоб. Иногда больные обращают
внимание на появившиеся выделения из влагалища, редко отмечают неоп-
ределенную тянущую боль внизу живота.
Воспалительный процесс в канале шейки матки, в столбчатом эпите-
лии которого происходит размножение хламидий, сопровождается слизи-
сто-гнойным отделяемым.
Острые цервициты характеризуются закупоркой шеечного канала,
эритемой, появлением патологического экссудата. Выделения мацерируют
многослойный сквамозный эпителий слизистой оболочки влагалищной
части шейки матки, вызывают его частичную десквамацию. Шейка матки
становится отечной, гиперемированной, вокруг наружного отверстия кана-
ла шейки матки образуются эрозии, часто в виде “красного венчика”, на-
блюдается эктопия столбчатого эпителия, перемещающегося из канала.
При длительно протекающих хламидийных цервицитах часто возникают
гипертрофические эрозии, выявляемые у 82% инфицированных хламидия-
377
ми женщин. В некоторых случаях в области зева обнаруживаются и вези-
кулы размером с просяное зерно, наполненные мутным содержимым.
Для хламидийных цервицитов также характерно образование в сли-
зистой оболочке, обычно в области зева, лимфоидных фолликулов. Важно
подчеркнуть в этой связи, что фолликулярный цервицит совершенно не
характерен для инфекций, вызываемых N.gonorrhoeae или Mycoplasma
hominis и Ureaplasma urealyticum.
У женщин, вступивших в половую связь с мужчинами, у которых
наблюдались негонококковые уретриты с положительными реакциями на
хламидии, гипертрофические эндоцервикальные поражения встречаются
чаще, чем в случаях без хламидий. Если симптомы цервицита выражаются
отеком зоны, покрытой плоским эпителием, и сопровождаются появлени-
ем слизисто-гнойного эксcудата, то в таких случаях отмечается частая
взаимосвязь между цервицитами и высокой вероятностью выделения
C.trachomatis. После 3 недель лечения тетрациклином большинство гипер-
трофических эрозий превращаются в простые, а слизисто-гнойный экссу-
дат становится слизистым.
Хламидийная инфекция шейки матки может характеризоваться и
признаками неспецифического воспаления, не обязательно сопровождаясь
образованием гипертрофических эрозий, лимфоидных фолликулов и сли-
зисто-гнойного отделяемого. В ряде случаев при персистентной хлами-
дийной инфекции канала шейки матки, кроме обнаружения возбудителя
различными лабораторными методами, не удается выявить (в момент об-
следования) каких-либо клинических признаков заболевания.
Проблема клинического диагноза осложняется трудностями, возни-
кающими на практике и связанными с такими вопросами, как состояние
шейки матки до начала инфекции, течение родов, применение противоза-
чаточных препаратов и приспособлений. Множество других факторов,
кроме инфекционных агентов, может оказывать влияние на состояние
шейки матки. Лишь в тех случаях, когда исключены другие инфекции и
исследованы критерии, по которым оценивают влияние других факторов,
становится очевидной взаимосвязь между клиническими цервицитами и
C.trachomatis. Нет сомнений, что хламидии действительно могут вызывать
цервициты, но с учетом всех факторов окончательно их роль может быть
установлена только после лабораторного обследования.
Хламидийный эндометрит
Хламидийный эндометрит - наименее изученная форма хламидийной
инфекции.
Острый хламидийный эндометрит впервые был выявлен у больных
цервицитом той же этиологии. Было показано, что хламидии проникают в
полость матки из канала шейки, последовательно инфицируя выстилаю-
щий матку эпителиальный слой.
378
Хламидийный эндометрит протекает с жалобами больных и клини-
ческими симптомами, устанавливаемыми при эндометритах другой этио-
логии. У больных внезапно повышается температура тела до 38-39
0
С, оп-
ределялся лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Возникает усиливающаяся боль
внизу живота, нарушаются сроки менструации, отмечаются интенсивные
слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки. При гинекологиче-
ском исследовании - матка болезнена. Нередко наблюдается хроническое
течение воспалительного процесса и последовательное поражение маточ-
ных труб.
Учитывая относительно большую частоту хламидийных сальпинги-
тов, чем острых эндометритов, а также каналикулярный путь распростра-
нения хламидий из канала шейки матки по эндометрию в маточные трубы,
есть все основания полагать, что острый эндометрит не является единст-
венной клинической формой, отражающей воспалительный процесс, вы-
зываемый хламидиями, проникшими в матку. По всей вероятности, восхо-
ждение инфекции в матку может происходить и без резко выраженных
симптомов, а воспалительный процесс может быть ограниченным и неред-
ко исчезать спонтанно - в период отторжения функционального слоя эндо-
метрия при менструации.
Хламидийный сальпингит
Хламидийный сальпингит является наиболее частым проявлением
восходящей хламидийной инфекции.
Сальпингит представляет собой серьезное заболевание. Кроме ущер-
ба здоровью всего организма, развивающаяся непроходимость маточных
труб может привести к бесплодию и повышает возможность наступления
трубной беременности.
Патологический процесс, развивающийся при сальпингитах, вызван-
ных хламидиями, изучен еще недостаточно. При изучении эксперимен-
тальной инфекции, вызванной хламидиями у обезьян, установлено, что
микроорганизмы, вызывающие сальпингиты, распространяются по маточ-
ным трубам из нижних отделов полового тракта. Подтверждением этого
являются данные о том, что сперматозоиды служат переносчиками хлами-
дий и способствуют распространению микроорганизмов в брюшную по-
лость.
Больные сальпингитами предъявляют жалобы на боль внизу живота,
выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, дизурические
явления. Боль носит тупой характер, усиливается при физическом напря-
жении, во время менструации, при затрудненной дефекации, при гинеко-
логическом обследовании. Иногда вследствие перистальтики труб возни-
кает как бы самопроизвольная боль с иррадиацией в бедро. У больных по-
вышается температура тела до 38-39
0
С, возникают лейкоцитоз, увеличение
СОЭ.
379
Установлено, что хламидийная инфекция прежде всего поражает
слизистую оболочку, что выражается гиперемией, отеком и усиленной
секрецией. При катаральном сальпингите труба отечна, равномерно утол-
щена, иногда пальпируется при гинекологическом исследовании. В ее про-
свете скапливается серозно-гнойная жидкость, нередко образующая внут-
ренние спайки. При прогрессировании процесса складки слизистой обо-
лочки отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии
воронки растягивает стенки трубы, образуя гидросальпинкс или, при гной-
ном содержимом трубы, пиосальпинкс. В этот период выявляют утолще-
ние трубы до значительных размеров и ее колбасообразную или опухоле-
подобную форму. При хламидийной инфекции так же, как при гонорее,
нередко наблюдается двустороннее поражение труб матки. При распро-
странении инфекции через брюшное отверстие маточной трубы обычно
возникает и поражение яичника.
Следует отметить, что при хламидийном сальпингите могут пора-
жаться и другие органы как за счет каналикулярного распространения ин-
фекции через брюшное отверстие маточных труб, так и в результате по-
следовательного поражения всех слоев их стенки, а затем и брюшины.
Хламидийные сальпингиты могут привести к непроходимости ма-
точных труб. Однако частота подобных осложнений еще не установлена.
Не вызывает сомнения, что последствием любой формы хламидийного
сальпингита может явиться и трубная беременность, требующая, как пра-
вило, удаления трубы.
Хламидийный сальпингоофорит
При хламидийном поражении верхних отделов урогенитального
тракта у женщин в процесс вовлекаются не только маточные трубы но и
яичники. При сальпингоофорите больные наиболее часто отмечают ною-
щую боль внизу живота и в крестцовой области, которая усиливается при
напряжении брюшной стенки, нередко появляются кровотечения в меж-
менструальный период. Характер патологического процесса в яичнике при
восходящей хламидийной инфекции не ясен. Мы полагаем, что помимо
поверхностных поражений, приводящих к сращениям с окружающими
тканями и органами, воспалительный процесс может распространяться и в
глубину яичника, повреждая его внутреннюю структуру.
У женщин с урогенитальным хламидиозом лапароскопически опре-
делялась гиперемия и отек маточных труб, наличие серозного или гнойно-
го экссудата в дугласовом пространстве, желатиноподобные или фиброз-
ные плотные спайки в брюшной полости, наличие пиосальпингса, абсцесса
в малом тазу, окклюзия маточных труб, выделение экссудата из фимбри-
ального отдела маточных труб.
Хламидийный пельвиоперитонит
Хламидийный пельвиоперитонит является, по-видимому, частым, но
мало изученным осложнением сальпингита и сальпингоофорита. Описаны
380
случаи хламидийного сальпингита и перитонита, возникавших после абор-
та по медицинским показаниям или аппендэктомии в результате активации
бессимптомной урогенитальной инфекции.
В острой стадии болезни на фоне жалоб, характерных для сальпин-
гита, внезапно возникает резкая боль, вначале локализующаяся внизу жи-
вота. У больных определяют напряжение брюшной стенки, положитель-
ный симптом Щеткина, повышение температуры тела до 38-40
0
С, учащен-
ный пульс, выраженный лейкоцитоз, увеличенную СОЭ. Нередко отмеча-
ется задержка стула, метеоризм.
Помимо мочеполовой брюшины, могут поражаться и другие ее уча-
стки. С помощью лапароскопии и четкой этиологической диагностики ус-
тановлено частое сочетание острого хламидийного перитонита и острого
фибринозного перигепатита, определяемое зарубежными авторами как
синдром Fitz-Hugh-Curtis’a. Острые перигепатиты характеризуются разви-
тием болезненных явлений в правой верхней части живота, обычно прояв-
ляющихся внезапно и сопровождающихся напряженностью в правом верх-
нем квадранте. На ранних стадиях синдрома могут развиваться ограничен-
ные перитониты в брюшине, покрывающей переднюю поверхность пече-
ни, затем могут образоваться спайки. Иногда показатели функциональных
проб печени могут отклоняться от нормы.
Хламидиоз прямой кишки
Отмечена возможность заноса хламидии с отделяемым из шейки
матки в прямую кишку. Хламидийный проктит часто характеризуется кли-
нически бессимптомным течением и определяется при обследовании с по-
мощью лабораторных методов выявления хламидии.
Клиника урогенитального хламидиоза у мужчин
Известно, что урогенитальный хламидиоз у мужчин не имеет специ-
фических клинических проявлений. В настоящее время нет единой точки
зрения по ряду клинические проявления урогенитального хламидиоза. К
примеру, уретральный «абактериальный» лейкоцитоз, объявленный в по-
следней четверти прошлого века специфическим признаком хламидийной
инфекции, до сего дня пассивно курсирует из одной научной статьи в дру-
гую, мобилизуя, вероятно, все большее число своих сторонников. При
этом не обращается внимание на сформировавшееся противоречие, когда
«абактериальный» лейкоцитоз, как признак активности возбудителя сосед-
ствует с другим термином, отображающим иное его состояние – перси-
стенцию. Чаще всего, выраженная лейкоцитарная реакция указывает на
присутствие иного возбудителя, неспособного, как хламидии и другие
внутриклеточные микроорганизмы, спрятаться за трехслойную мембрану
фагосомы. В случаях повышенного количества лейкоцитов в мазке, взятом
из уретры, при видимом отсутствии какой-либо микрофлоры, при более уг-