ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25550
Скачиваний: 26
381
лубленном исследовании урогенитального тракта с применением новых ме-
тодов и оборудования, удается найти не один, а десяток микроорганизмов,
способных явиться причиной лейкоцитарной реакции (Бажин Ю.А., 1999).
Обычно клиническая картина хламидиоза проявляется симптомами,
которые характерны для поражения той или иной функциональной систе-
мы организма. Несмотря на то, что научные исследования патогенного
влияния хламидийной инфекции на урогенитальные органы мужчин ве-
дутся не одно десятилетие, многие вопросы по-прежнему остаются нере-
шенными. Речь не идет об их причастности к развитию неспецифических
уретритов: их роль, как указывает целый ряд авторов, не оспаривается. Во-
прос остается не вполне ясным в возникновении воспалительного заболе-
вания среди полного покоя и при отсутствии каких-либо провоцирующих
факторов, при этом даже возраст не всегда имеет значение. Сексуальные
контакты также не имеют принципиального значения, поскольку хрониче-
ское воспаление предстательной железы (ХВПЖ) выявляется не только у
пациентов, ведущих, в течение длительного времени, моногамный образ
жизни, но и у пациентов, для которых ведение сексуального диалога еще
не является актуальным по возрасту: дети и подростки. Кроме того, в свете
последних исследований не так однозначен и требует дальнейшего иссле-
дования и нового взгляда феномен хламидийного происхождения проста-
титов, орхоэпидидимитов и везикулитов.
Хламидийный уретрит
Для хламидийного уретрита наиболее характерно хроническое и ре-
же - острое или подострое течение болезни.
Частым проявлением уретрита являются выделения из мочеиспуска-
тельного канала слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера. В
острых случаях они истекают свободно или появляются при надавливании.
У большинства пациентов с острым или подострым началом заболевания
интенсивность выделений уменьшается в течение нескольких дней.
Субъективные жалобы больных - неприятные ощущения, зуд, боль в
мочеиспускательном канале, учащенные позывы к мочеиспусканию, выде-
ления. Заболевание протекает по типу острого, подострого или хрониче-
ского воспаления. При одновременном поражении мочеиспускательного
канала и других органов больные также жалуются на боль в области мо-
шонки, промежности, заднего прохода, в поясничной и крестцовых облас-
тях, по ходу седалищного нерва и в нижних конечностях.
При малосимптомном уретрите с незначительными жалобами выде-
ления очень скудные, в виде “утренней” капли. Нередко выделения появ-
ляются после длительной задержки мочи, иногда при дефекации или в
конце мочеиспускания.
При незначительном количестве выделений моча в первой и второй
порциях обычно прозрачная и содержит единичные или множественные
382
слизисто-гнойные нити. При большом количестве выделений моча может
быть мутной в первой или обеих порциях.
У больных отмечают различную степень выраженности воспали-
тельных изменений в области наружного отверстия мочеиспускательного
канала (гиперемия, пастозность, слипание). Нередко удается установить
признаки воспаления парауретральных ходов (парауретрит), диагностика
которого важна с целью последующего применения целенаправленной те-
рапии.
Хламидийный воспалительный процесс может также поражать и
бульбоуретральные железы в результате чего развивается хламидийный
куперит, который может протекать без субъективных жалоб или с наличи-
ем жалоб на периодическую боль в области бедра и промежности. Воспа-
ленную бульбоуретральную железу обычно пальпируют в толще промеж-
ности в виде плотного болезненного узелка величиной с горошину.
Хламидийный простатит
Хламидийный простатит является частым осложнением хламидий-
ного уретрита, выявляемый у 46 - 75% пациентов репродуктивного возрас-
та. Диагноз хламидийного простатита чаще всего выставляется на основа-
нии «облегченного» алгоритма: выявления антипростатических антител,
заключения УЗИ, жалоб, предъявляемых пациентами при первичном об-
ращении и выявление нуклеиновой кислоты хламидий из урогенитального
тракта. Необходимо отметить, что выявление антипростатических антител,
заключения УЗИ, симптомы характерные для простатита и предъявляемые
больными, вообще не являются специфическими, поскольку указывают на
интенсивность поражения органа, а не на природу возбудителя. Высказан-
ные механизмы инфицирования хламидиями предстательной железы рядом
ученых, во многом не согласуются, и по-прежнему остаются недостаточно
изученными, поскольку утверждения относительно их этиологической роли в
формировании простатита основаны на логическом предположении, где ве-
дущее место отводится восходящим каналикулярным путям.
Считается, что инфицирование предстательной железы кроме кана-
ликулярного возможно и лимфатическими и гематогенными путями. В
пользу сосудистого пути распространения инфекции говорит наличие про-
статитов у мужчин, не имеющих опыта половой жизни, и у маленьких де-
тей. Можно согласиться с тем, что в пользу лимфогенного пути передачи
хламидийной инфекции может указывать клиническая модель развития IV
венерической болезни - венерической лимфогранулемы, развитие лимфа-
денитов у больных с урогенитальным хламидиозом и даже способы лим-
фотропного метода введения лекарств для лечения простатитов. Каналику-
лярный и гематогенный пути, несмотря на всю их привлекательность и
кажущуюся очевидность, требуют дополнительных и веских подтвержде-
ний.
383
Хламидийный простатит обычно протекает хронически, торпидно,
периодически обостряясь. Больные предъявляют жалобы на выделения из
мочеиспускательного канала, иногда во время акта дефекации или в конце
мочеиспускания, зуд, неприятные ощущения в уретре, прямой кишке, не-
интенсивные боли в промежности, мошонке, паховой и крестцовой облас-
тях, внизу живота, по ходу седалищного нерва. Выявляется слипание губок
уретры после длительных перерывов в мочеиспускании, нередко учащение
мочеиспускания, особенно по ночам. Моча в первой и второй порциях ча-
ще прозрачная, с примесью слизистых или слизисто-гнойных нитей и
хлопьев, а в ряде случаев бывает мутной в первой или обеих порциях (при
обострении процесса).
В зависимости от глубины хламидийного поражения тканей предста-
тельной железы различают три формы простатита: катаральную (поража-
ются выводные протоки желез), фолликулярную (поражаются фолликулы
желез - секреторно-инкреторный эпителий ацинусов) и паренхиматозную
(воспалительный процесс выходит за пределы железистой ткани с пораже-
нием паренхимы предстательной железы).
При пальпаторном исследовании через прямую кишку предстатель-
ная железа при катаральном простатите не увеличена, нормальной конси-
стенции, болезненна. При фолликулярном простатите предстательная же-
леза не увеличена, однако при пальпации в ней определяются чувстви-
тельные узелки (увеличенные воспаленные фолликулы) различной конси-
стенции. Увеличение, болезненность железы или одной из долей, измене-
ние ее конфигурации и консистенции (уплотненная, мягкая, дряблая) оп-
ределяются пальпаторно при паренхиматозном простатите. В секрете
предстательной железы выявляются C. trachomatis, небольшой лейкоцитоз,
сниженное количество (отсутствие) лецитиновых зерен.
Хламидийный везикулит
Хламидийный везикулит выявляется у 15,7% мужчин активного по-
лового возраста одновременно с хламидийным уретритом и клиническими
проявлениями паренхиматозного простатита или эпидидимита. Субъек-
тивные жалобы больных аналогичны жалобам, предъявляемым при уре-
тропростатите. Для хламидийного везикулита характерно хроническое те-
чение. При ректальном пальцевом исследовании определяются увеличен-
ные, напряженные и болезненные семенные пузырьки.
Хламидийный эпидидимит
Хламидийный эпидидимит является наиболее тяжелым проявлением
урогенитального хламидиоза у мужчин. Эпидидимит развивается у 5,8% -
9% больных хламидийным уретритом.
Хламидийный эпидидимит обычно развивается по схеме: уретрит -
простатит - везикулит с последующим проникновением хламидий в прида-
ток яичка каналикулярно, с поражением эпителия, выстилающего просвет
семявыносящих протоков и развитием у некоторых пациентов признаков
384
деферентита и фуникулита. Воспаленный семявыносящий проток пальпи-
руется в виде слегка болезненного тяжа. При фуникулите воспаленный се-
менной канатик уплотнен при пальпации и болезненный.
Эпидидимит, вызываемый хламидиями, может протекать в острой,
подострой и хронической формах. Хроническая форма может быть само-
стоятельным проявлением хламидийного эпидидимита, последствием ост-
рой и подострой его формы.
Для острого эпидидимита характерно повышение температуры тела
до 39
0
С, сильные боли в придатке яичка, иррадиирующие по ходу семен-
ного канатика, в поясничную и крестцовую области. Кожа мошонки гипе-
ремирована и отечна на стороне пораженного придатка, который увеличен
в размере, плотный (иногда бугристый) на ощупь. Отмечается лейкоцитоз
и ускорение СОЭ.
При подостром эпидидимите отмечаются умеренная боль, субфебри-
литет, меньшая выраженность клинических симптомов и признаков инток-
сикации. Хронический хламидийный эпидидимит характеризуется, как
правило, отсутствием общей температурной реакции, незначительной бо-
лью, умеренным увеличением и равномерным уплотнением придатка.
Хламидийный орхиэпидидимит
Воспалительный хламидийный процесс может распространиться с
придатка на оболочки яичка и охватить яичко с развитием клиники орхи-
эпидидимита. У мужчин с орхо-эпидидимитами хламидии выявляются от
45% до 85% случаев.
При острой форме заболевания, помимо клинических симптомов
эпидидимита, наблюдается асимметрия, отечность гиперемированной и
горячей на ощупь мошонки (на стороне поражения), резкая болезненность
при пальпации и выявляется опухоль с гладкой напряженной поверхно-
стью, дающей ощущение ложного зыбления.
При хроническом (торпидном) течении одностороннего орхиэпиди-
димита, сочетающегося с простатитом, везикулитом и деферентитом, вы-
являются нарушения половой потенции и спермограммы.
Исходом орхоэпидидимита может быть нарушение функции сперма-
тогенеза, облитерация семявыносящих путей и как следствие мужская сте-
рильность. При лабораторном исследовании эякулята, орхоэпидидимиты
хламидийной природы проявляются повышенным количеством лейкоци-
тов, клеток сперматогенеза, снижением подвижности сперматозоидов, их
аглютинацией и увеличением кристаллов Беттхера.
Диагностика
Все лабораторные методы диагностики хламидийных инфекций
можно разделить на следующие группы: методы цитологических исследо-
ваний, культуральные методы диагностики хламидиоза, серологические
методы, молекулярно-генетические методы (ПЦР).
Лечение
385
С учетом фармакодинамических особенностей наибольшее значение
в этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции в настоя-
щее время имеют такие антибиотики, как макролиды (азитромицин, кла-
ритромицин, рокситромицин, мидекамицин, джозамицин) и тетрациклины,
являющиеся наиболее активными из всех испытанных соединений. Высо-
кую эффективность эти антибиотики проявляют при свежих, торпидно
протекающих воспалительных процессах, при малосимптомном течении
или бессимптомной инфекции у неполучавших лечение ранее половых
партнеров, а также при постгонорейных воспалительных процессах хлами-
дийной этиологии. При восходящей хламидийной инфекции макролиды и
тетрациклины наиболее эффективны при острых и подострых воспали-
тельных процессах. Успех при лечении хронических и осложненных (про-
статит, везикулит, эпидидимит, и др.) форм хламидийной инфекции во
многом зависит от правильной постановки топического диагноза, выбора
антибиотика и его переносимости больным, физиотерапевтического мето-
да, местной терапии.
В последние годы установлено, что при лечении тетрациклинами
быстро достигается превышение концентрации антибиотиков в крови по
сравнению с их минимальной ингибирующей дозой в отношении
С.trachomatis. В то же время, продолжительность курса лечения не имеет
однозначной оценки. Сокращение сроков до одной недели приводит к зна-
чительной частоте ранних рецидивов и опасно с позиций индуцирования
резистентности к антибиотикам у инфицирующего штамма хламидий. Од-
нако и при максимальных дозах и наиболее продолжительных курсах ан-
тибиотикотерапии, наряду с выраженным клиническим эффектом, у 5-15%
лечившихся больных также не удается элиминировать возбудителя, что
приводит к последующим рецидивам или возникновению персистентной
хламидийной инфекции. В подобных случаях необходимо рекомендовать
повторный курс этиотропной терапии через 7-14 дней при преимущест-
венном использовании других активных антихламидийных препаратов.
Курс лечения тетрациклинами (тетрациклин, окситетрациклин, метацик-
лин, моноциклин, рондомицин, доксициклин, вибрамицин) в зависимости
от формы заболевания и переносимости препаратов составляет от 7-14
дней до 3 недель. При длительном применении тетрациклинов следует
учитывать возможное развитие кандидомикоза, кишечного дисбактериоза.
Для их предотвращения назначают внутрь противокандидозные препараты
(нистатин, леворин, дифлюкан, кетоконазол и др.) и эубиотики. Эритроми-
цин обладает аналогичной тетрациклинам эффективностью при лечении
различных форм хламидийной урогенитальной инфекции, успешно элими-
нирует С.trachomatis из мочеполовой системы половых партнерш больных
мужчин при бессимптомном течении инфекции. Однако необходимо отме-
тить, что при лечении эритромицином так же, как и при применении тет-
рациклинов, в 10-15% наблюдений не наступает выраженного клиническо-