ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25552
Скачиваний: 26
386
го, а также и микробиологического эффекта. Имеют место также ранние
(до месяца) и поздние рецидивы.
Предлагается несколько способов назначения антибиотиков при ле-
чении урогенитальных хламидиозов:
1) 7-14-дневный прием;
2) прием в течение 1, 3 или 5 дней (азитромицин);
3) непрерывный прием в течение 21-28 дней (позволяет воздейство-
вать на 7 циклов развития хламидий);
4) метод пульс-терапии (прерывистого лечения). Проводят 3 цикла
приема антибиотиков по 7-10 дней и перерывами между циклами по 7-10
дней с целью усиления их воздействия на фагоцитированные микроколо-
нии хламидий.
Назначение препаратов группы тетрациклина, макролидов (эритро-
мицина) требует длительного их приема в течение 7-21 дней и более, что
может отрицательно повлиять на успех терапии. Результаты лечения во
многом обусловлены этим фактором, а также тем, что пациенты принима-
ют указанные антибиотики нерегулярно и, как правило, заканчивают их
прием раньше времени. В результате клинические проявления и симптомы
уретрита (простатита, эпидидимита, цервицита и других осложнений) не
исчезают, что в итоге приводит к серьезным последствиям, таким как бес-
плодие. Нерегулярный прием антибиотиков вызывает появление рези-
стентных штаммов хламидий. В этом отношении азитромицин в настоящее
время является единственным антибиотиком однократного приема для ле-
чения свежего хламидийного уретрита, цервицита, обеспечивающим 100%
выполнение предписания врача. Хорошая переносимость также является
достоинством азитромицина. Число побочных эффектов невелико и они
носят второстепенный характер.
Главным достоинством азитромицина является способность дости-
гать высоких концентраций в тканях, особенно воспаленных, и сохранять-
ся в них в терапевтических концентрациях в течение нескольких суток.
Для того чтобы лечение хламидиоза было успешным, концентрация анти-
биотиков в тканях и внутриклеточном пространстве должна быть устойчи-
вой, поскольку микроорганизм характеризуется замедленным циклом раз-
вития (48 часов). Период же полувыведения азитромицина составляет бо-
лее 50 часов (табл. 81). Спустя 17 часов после однократного приема 500 мг
уровень азитромицина в ткани простаты составляет 2,8-3,3 мкг/г. Посколь-
ку МИК90 в случае C.trachomatis равна 0,25 мг/л, концентрация азитроми-
цина в тканях гениталий после однократного приема сумамеда (1,0 г) бу-
дет достаточно высока в течение 10 дней. В сравнительных клинических
испытаниях показано, что эффективность азитромицина при лечении хла-
мидийного уретрита равна эффективности других препаратов (доксицик-
лина, ципрофлоксацина) или превосходит ее. Показано также, что эффек-
тивность лечения азитромицином не повышается от продолжительности
387
приема препарата (5-дневный курс, 3-дневный курс, одноразовый прием)
или суммарной дозы (1 г или 1,5 г). Таким образом, азитромицин, приме-
няемый однократно в дозе 1 г, является наиболее удобным для пациентов
препаратом. Кроме того, однократный прием препарата позволяет достичь
успеха в терапии смешанной гонорейно-хламидийной инфекции, обеспе-
чивая одновременно ликвидацию постгонорейного уретрита, вызванного
C.trachomatis.
Для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя
важное значение имеет способность азитромицина накапливаться внутри
эукариотических клеток, в частности, фагоцитах. При этом существенно и
то, что антибиотик сохраняет высокую активность в кислой среде, форми-
рующейся в фаголизосомах, где чаще всего локализуется возбудитель.
Оказалось также, что фагоциты могут выполнять и транспортные функции
по доставке антибиотика в место инфекции. Это связано с тем, что, ин-
фильтрируя очаг воспаления, часть полиморфноядерных лейкоцитов и
макрофагов неизбежно разрушается и высвобождается значительное коли-
чество азитромицина во внеклеточное пространство. Кроме того, макро-
лидные антибиотики и в частности азитромицин оказывают положитель-
ное влияние на целый ряд иммунологических процессов.
Известно, что макролидные антибиотики обладают выраженной
стимулирующей активностью в отношении моторики желудочно-
кишечного тракта. В клинике это проявляется в виде болевого синдрома,
тошноты, рвоты, диареи. Именно эти симптомы и составляют основную
часть побочных реакций при лечении эритромицином. У азитромицина
стимулирующее действие на моторику желудочно-кишечного тракта от-
сутствует.
Таким образом, в настоящее время азитромицин наиболее соответст-
вует требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения урогениталь-
ного хламидиоза. Он обеспечивает:
- высокую активность в отношении Chlamydia trachomatis;
- высокие концентрации препарата в тканях;
- устойчивые концентрации в тканях и клетках;
- значительную внутриклеточную проницаемость;
- простую схему применения;
- низкую токсичность;
- приемлемую стоимость.
Таблица 81
Сравнительная фармакокинетика макролидов
По Т.Bergan (1995) и Е.Bergogne-Berezin (1996)
Препарат
Доза, мг
Т
max
час
С
max
мг*л
ПФК,
мг*час/л
Т ½, час
Азитромицин
500
2-3
0,4
6,7
35-54
Кларитромицин
500
2-3
1,7-1,8
15,9
5
388
14-гидрокси-
кларитромицин
3
0,7
6,0
7,2
Диритромицин
500
4-4,5
0,1-0,5
1,0
16-65
Эритромицин
Основание
500
1-5
1,9-3,8
5,8-11,2
1,5-2,5
Джосамицин
1000
1
3,8
7,9
1,5-2,5
Рокситромицин
150
300
1-3
1,6
5,4-7,9
10,8
53,0-81,0
81,0
10,5
11,3
Спирамицин
2000
2,8
2,4-16,3
8,5
8/14*
Мидекамицина
ацетат
600
0,7-1
1,31-3,0
0,6-1,5
Т
max
- время достижения пиковой концентрации в крови;
С
max
— величина пиковой концентрации;
- при внутривенном введении в дозе 15-20 мг/кг.
Профилактика
Профилактика урогенитального хламидиоза такая же как при других
венерических заболеваний. Существенное значение имеет выявление ис-
точников и контактов, а также раннее специфическое лечение, наблюдение
за выявленными больными и санитарно-просветительная работа. Специ-
фическая профилактика не разработана.
1.6.2. Лимфогранулема венерическая
Определение
Лимфогранулема венерическая (синонимы: венерическая лимфопа-
тия, паховая лимфогранулема, болезнь Дюрана-Никола-Фавра, лимфогра-
нулематоз паховый, климатический (тропический) бубон, четвертая вене-
рическая болезнь) - инфекционное антропонозное заболевание, вызывае-
мое C.trachomatis серотипами L
1
, L
2
, L
3
, передающееся в основном поло-
вым путем, характеризующееся преимущественным поражением лимфати-
ческих узлов и мягких тканей урогенитальной области.
Эпидемиология
Заболевание впервые описал в 1912 г. Rost. Пути передачи наиболее
обстоятельно изучили Durаnd, Nicolas и Favre (1913). Первоначальное на-
звание “паховый лимфогранулематоз” предложили Nicolas и Favre на ос-
нове казавшегося им сходства гистологической картины пораженных лим-
фатических узлов при описываемом заболевании и при лимфогранулема-
тозе (болезнь Ходжкина).
Заболевание имеет небольшие эпидемические очаги в тропических и
субтропических странах Африки, Азии и Южной Америки. По данным
ВОЗ оно составляет 6% случаев заболеваний передающихся половым пу-
тем, в Индии (Мадрас) и 2% случаев в Нигерии (Ибадан), Замбии (Лусака).
В США ежегодно регистрируют от 500 до 1000 случаев четвертой венери-
ческой болезни. Заболеваемость лимфогранулемой венерической в США
существенно повышалась с 1966 по 1972 год в результате распространения
болезни лицами, возвращавшимися из Юго-Восточной Азии. В странах
389
СНГ описаны единичные случаи данного заболевания. Интенсификация
коммуникационных связей, особенно проявляющаяся в последние десяти-
летия, увеличивает риск возникновения и распространения лимфогрануле-
мы венерической в различных регионах мира.
Частота случаев инфицирования C.trachomatis значительно меньше
этого показателя для гонококковой инфекции и сифилиса. У мужчин при-
знаки заболевания выявляют несколько ранее, чем у женщин, которые об-
ращаются к врачу в более поздних стадиях болезни.
Резервуаром инфекции являются больные с клиническими проявле-
ниями, а также лица с бессимптомным течением заболевания.
Болезнь обычно передается половым путем, но отмечаются случаи
переноса заболевания при неполовом контакте, через предметы обихода, в
результате случайного заражения в лабораторных условиях, или при хи-
рургических манипуляциях.
Патогенез
Возбудитель проникает через поврежденную кожу и слизистые обо-
лочки. Неповрежденная кожа является преградой для хламидий. От места
внедрения возбудитель по лимфатическим сосудам попадает в лимфатиче-
ские узлы, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и пери-
лимфаденита. В пораженных лимфатических узлах развиваются очаги нек-
роза, окруженные эндотелиальными клетками, несколько позднее — по-
лиморфноядерными лейкоцитами. Формируются характерные абсцессы.
Лимфатические узлы спаиваются в конгломераты, абсцедируют и проры-
ваются через капсулу узлов, образуя фистулы и свищи. Воспалительный
процесс прогрессирует в течение нескольких месяцев, приводя к образова-
нию фиброзной ткани, затрудняющей проходимость лимфатических сосу-
дов. Длительный отек и склерозирующий фиброз вызывают уплотнение,
увеличение пораженных тканей и органов, гипоксию и приводят к образо-
ванию язвенных дефектов, стриктур, межорганных свищей.
Из пораженных лимфатических узлов возбудитель систематически
попадает в кровь и разносится по организму, включая ЦНС. Специфиче-
ский иммунитет не обеспечивает элиминации хламидий из организма, что
в дальнейшем вызывает развитие поздних проявлений заболевания.
Хламидии персистируют в пораженных тканях при поздних прояв-
лениях заболевания в течение 10 - 20 лет после первичного инфицирова-
ния.
Первичный элемент - внутри- или подэпидермальная везикула. В
верхних слоях дермы образуется инфильтрат, состоящий из макрофагов,
лимфоцитов, нейтрофилов. В дальнейшем формируется гранулема из ги-
гантских и эпителиоидных клеток. В лимфатических узлах выявляется
множество мелких абсцессов и очагов некроза в виде лучей, развитие фиб-
розной ткани. Вокруг очагов некроза определяется зона грануляционной
ткани из лимфоцитов, фиброцитов, эпителиальных и гигантских клеток,
390
выражена гиалинизация сосудов вплоть до их облитерации с явлениями
тромбоза и периваскулярных инфильтратов.
Клиника
Заболевание может протекать в острой или хронической формах. По
клиническим проявлениям принято различать 3 периода (стадии): первич-
ный - с развитием на месте внедрения инфекции первичных симптомов;
вторичный - поражение регионарных лимфатических узлов на фоне общей
реакции организма; третичный - возникающий непостоянно, при котором
на половых органах, слизистой оболочке прямой кишки и в перианальной
области образуются воспалительно-элефантиатические, гипертрофические
и язвенные процессы с исходом в стенозирование и рубцевание.
Инкубационный период заболевания, исчисляемый с момента зара-
жения (половой контакт) до развития первичного поражения, колеблется
от нескольких дней до 3-4 месяцев, чаще составляет 1-2 недели.
Как указывалось, основной путь передачи инфекции половой, но
возможно и внеполовое заражение с локализацией первичных проявлений
на слизистой оболочке полости рта, языке, миндалинах, пальцах рук.
Первичное поражение (лимфогранулематозный шанкр) располагает-
ся у мужчин на венечной борозде, уздечке или стволе полового члена, на
крайней плоти, у женщин - на половых губах, стенках влагалища, шейке
матки, а также в области прямой кишки. Обычно сначала возникают не-
большие пузырьки, из которых образуется эрозия или поверхностная яз-
вочка округлой формы, с ровными краями, без инфильтрации в основании,
склонная к самостоятельному заживлению без лечения и образования руб-
ца в течение нескольких дней. Чаще наблюдается одна язвочка, реже их
бывает несколько, но может быть и значительное число. В ряде случаев
первичное поражение проявляется в форме баланита, трещины, папулы,
фолликулитов, эктимы, а при локализации в мочеиспускательном канале
оно сопровождается выделениями из уретры. Иногда первичное поражение
просматривается больными вследствие его эфемерности.
Спустя непродолжительный срок (от нескольких дней до 2-3 недель,
реже до нескольких месяцев) после появления первичного элемента разви-
вается наиболее характерный симптом заболевания - поражение регионар-
ных лимфатических узлов (так называемый вторичный период). За не-
сколько дней до этого, а иногда и одновременно могут возникать общие
явления в виде слабости, потери аппетита, озноба, повышения температу-
ры тела, болей в суставах. В крови определяются умеренный лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Чаще поражаются паховые узлы с одной или с обеих
сторон, реже одновременно с ними или последовательно вовлекаются бед-
ренные, подвздошные и лимфатические узлы малого таза. При лимфогра-
фии выявляется процесс также в глубоких лимфатических узлах и сосудах
брюшной полости. Следовательно, в этот период, по существу, поражают-
ся значительные участки лимфатической системы, что не проявляется кли-