ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25553
Скачиваний: 26
391
нически. При внеполовом пути заражения в процесс вовлекаются подче-
люстные, шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы.
Пораженные лимфатические узлы увеличиваются, уплотняются и
спаиваются между собой, образуя массивную бугристую опухоль. Посте-
пенно развивается периаденит, вследствие чего узлы теряют подвижность,
спаиваются с окружающими тканями, а кожа над ними приобретает ли-
видно-красный цвет. Иногда паховая связка делит массу спаянных узлов
на верхнюю и нижнюю группы, образуя характерный “след борозды”.
Сначала узлы болезненны, затем становятся чувствительными лишь при
надавливании. Процесс принимает хроническое течение: в одном из пора-
женных узлов появляется размягчение (флюктуация), кожа на этом участке
истончается, перфорируется, и образуется фистулезный, не имеющий тен-
денции к заживлению, ход, из которого периодически выделяется сливко-
образный гной. Последовательно аналогичный процесс развивается в дру-
гом участке узла и прилегающих узлах, формируется многокамерная по-
лость, образованная сообщающимися между собой абсцессами. В случае
оперативного вскрытия пораженных узлов рана долго не заживает. Мед-
ленно, в течение многих месяцев и даже лет, пораженные лимфатические
узлы постепенно уменьшаются. После заживления фистулезных ходов ос-
таются характерные для перенесенного заболевания рубчики.
Появление некрозов и абсцессов лимфатических узлов нередко обу-
словливает длительное лихорадочное состояние. В крови отмечается лей-
коцитоз, повышение СОЭ, усиливаются боли в суставах, увеличивается
печень, селезенка, возможны флебиты, циститы, эпидидимиты, сальпинго-
офориты, поражение глаз (ирит, фликтенулезный конъюнктивит, эпискле-
рит, кератит). В сыворотке крови повышается содержание иммуноглобу-
линов, особенно Ig A и Ig G, часто встречаются аутоиммунные факторы
(криоглобулин, ревматоидный фактор). В ряде случаев возникают лимфан-
гиты с очаговым размягчением. Нередко в этот период отмечаются высы-
пания экссудативной и узловатой эритем.
Хронически протекающее поражение паховых и аноректальных
лимфатических узлов, обусловленное проникновением хламидий, сопро-
вождается рубцовыми изменениями и может через 1-2 года привести к
значительным нарушениям лимфообращения в области малого таза (тре-
тичный период). В клетчатке малого таза, в подкожной клетчатке, коже
наружных половых органов (большие и малые половые губы, клитор у
женщин, половой член, крайняя плоть, мошонка у мужчин), а также в
анальной области на фоне активного воспалительного процесса, лимфоста-
за и разрастания соединительной ткани развиваются явления слоновости с
образованием папилломатозных разрастаний, хронических язв, абсцессов и
фистулезных ходов. Часто наблюдается гипертрофия слизистой оболочки
(отечность, гиперемия, кровоточивость, сукровично-гнойные выделения),
прогрессирующее кольцевидное уплотнение и сужение прямой кишки
392
(фиброз, стриктура), приводящие к нарастающей кишечной непроходимо-
сти, требующей иногда оперативного вмешательства (аноректальная фор-
ма). Слоновость половых органов и веррукозные разрастания в области
промежности у мужчин наблюдаются реже. Наоборот, у женщин прогрес-
сирующие язвенные и рубцовые изменения наружных половых органов и
влагалища приводят к деформации и слоновости малых и больших поло-
вых губ, клитора. Эти проявления, получившие название “эстиомен”, мо-
гут протекать без поражения прямой кишки или сочетаться с ним.
При генито-аноректальном синдроме возможна генерализация ин-
фекции, приводящая к серьезным поражениям ЦНС (менингит), сердца
(эндо- и миокардит), легких (пневмония), кожи (узловатая и многоформная
эритема), глаз и других органов.
Диагностика
Для диагностики пахового лимфогранулематоза используют метод
культурального исследования, определение антигена в иммуноферментном
методе, прямую иммунофлюоресценцию, серологические методы (РСК) и
др. (табл. 82).
Венерический лимфогранулематоз следует дифференцировать с мяг-
ким шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом,
донованозом, микозом, туляремией, лимфогранулематозом, злокачествен-
ными опухолями и др. Кроме того, его следует иметь в виду при диффе-
ренциальной диагностике таких распространенных состояний, как паховая
лимфаденопатия, пузырчатые, узелковые или язвенные поражения поло-
вых органов, а также периректальные абсцессы, свищи в заднем проходе
или проктиты.
Таблица 82
Лабораторная диагностика венерического лимфогранулематоза
Наименование
исследований
Характеристика методов
1
2
Кожно-
аллергическая
проба Фрея
Антиген Фрея в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно в
среднюю треть предплечья обследуемого. Положитель-
ным результатом считают появление папулы или папу-
ловезикулы размером 6-15 мм через 48-72 часа после
введения антигена.
РСК с хлами-
дийным антиге-
ном
Высокочувствительная, но не строго специфическая ре-
акция для данного заболевания. Становится положи-
тельной на 3-4 неделе после заражения при титре сыво-
ротки 1:64 и выше.
Выделение воз-
будителя
Используют линии клеток Мак-Коя и Hela-229. Нали-
чие типичных цитоплазматических включений опреде-
393
ляют окраской по методу Романовского-Гимзы, йодом
или реакцией флюоресценции моноклональных анти-
тел.
Метод прямого
выявления хла-
мидий в реакции
иммунофлюорес-
ценции
Патологический материал наносят в виде мазка на
предметное стекло, фиксируют и окрашивают монокло-
нальными антителами, мечеными флюоресцеином. В
люминесцентном микроскопе определяют флюоресци-
рующие элементарные тельца. Чувствительность мето-
да достигает 85-90 %.
Твердофазный
иммунофермент-
ный анализ
Выявляет наличие хламидийного антигена в патологи-
ческом материале. Чувствительность метода составляет
67-95 %, специфичность достигает 92-97 %.
Микроиммуно-
флюоресцент-
ный тест (микро-
ИФА) с антиге-
ном С. tracho-
matis
Метод более чувствителен, чем РСК. Диагностическая
ценность выявления антител сравнима с результатами
выявления хламидий методом посева материала на
культуры клеток. Весьма высока чувствительность
микро-ИФА теста, выявляются титры 1:512 и выше.
Тест с фиксаци-
ей комплемента
(ФК)
Имеет диагностическое значение при выявлении титров
ФК больше 1:64 после появления бубонов.
Лечение
Большое значение имеет терапия, начатая в период ранних проявле-
ний заболевания. При переходе болезни в хроническую форму с развитием
фиброзных и структурных изменений половых органов, приводящих к сте-
рильности, неспособности к половому сношению, а также к разрушению
ткани промежности, эффективность специфической терапии значительно
снижается. Возникает необходимость в хирургическом корригирующем
лечении.
1
2
Формоловая
проба
К 1 мл непрогретой сыворотки обследуемого добавляют
3 капли 40% формалина. Закрытую пробирку оставляют
при комнатной температуре на 1 сутки. При образова-
нии геля в пробирке через 2 часа реакцию считают рез-
ко положительной, через 12 часов - положительной, че-
рез сутки - отрицательной. Реакция не является строго
специфической для венерической лимфогранулемы.
394
Антибиотики тетрациклиновой группы эффективны в отношении ве-
нерической лимфогранулемы как на ранних, так и на поздних стадиях. Ре-
зистентности C. trachomatis серотипов L
1
, L
2
, L
3
к терациклинам и макро-
лидам в настоящее время не описано. Приводим перечень средств и мето-
дов, применяемых в лечении больных венерическим лимфогранулемато-
зом (табл. 83).
В большинстве случаев после указанных курсов лечения наступает
полное излечение.
Через несколько месяцев у большинства больных, получивших адек-
ватное лечение, происходит 4-кратное и более снижение титра ФК- анти-
тел или микроиммунофлюоресцирующих антител. После начала лечения
антибиотиками выделить возбудителя из пораженных участков не удается.
Прогноз пахового лимфогранулематоза при полноценном и своевременно
начатом лечении можно считать благоприятным.
Заболевание оставляет стойкий иммунитет. Случаев повторного за-
ражения венерическим лимфогранулематозом не описано.
Профилактика
Профилактика пахового лимфогранулематоза не отличается от про-
филактики других венерических заболеваний. Существенное значение
имеет выявление источников и контактов, а также раннее специфическое
лечение,
наблюдение
за
выявленными
больными
и
санитарно-
просветительная работа. Специфическая профилактика не разработана.
Таблица 83
Средства и методы, применяемые в лечении больных
венерическим лимфогранулематозом
Группы
лекарственных
веществ и методы
Особенности применения
Этиотропная терапия:
антибиотики
Тетрациклин, олететрин 2 г в сутки
Доксициклин 0,2 г в сутки
Рондомицин, метациклин 0,9-1,2 г в сутки
Эритромицин 1,5-2 г в сутки
Длительность лечения 15-30 дней (при присоединении вторичной инфекции ис-
пользуют полусинтетические пенициллины)
cульфаниламиды
Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол) 0,96 г в сутки в течение 15-30 дней
Патогенетичес-
кая терапия
Аутогемотерапия. Пирогенал. Гемотрансфузии.
Витамины (А, В1, В6, РР)
Биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.)
Ферментные препараты (трипсин, лидаза)
Анальгетики
Кортикостероиды (в комплексной терапии стенозов и стриктур)
395
Физиотерапия
Ультразвук, аппликации парафина (эстиомен, рубцы, стриктуры)
Хирургическое
лечение,
манипуляции
Бужирование (аногениторектальный синдром, свищи).
Нагноившиеся лимфатические узлы следует пунктировать толстой иглой через
видимо неповрежденную кожу, аспирируя гной, при необходимости многократ-
но. Хирургических разрезов необходимо избегать. Удаление пораженных лим-
фатических узлов оперативным путем не рекомендуется из-за возможного раз-
вития слоновости в дальнейшем. В этом случае целесообразнее рентгенотерапия
1.6.3. Трахома
Определение
Трахома - антропонозное хламидийное инфекционное заболевание с
контактным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется специ-
фическим хроническим поражением конъюнктивы и роговицы. Трахома
как болезнь известна с античных времен.
Этиология
В эпидемиологическом отношении C.trachomatis вызывает развитие
двух видов глазных болезней. В эндемичных по трахоме регионах, где рас-
пространено классическое заболевание глаз, чаще инфекцию вызывают
представители штаммов С.trachomatis А, В, Ва или С.
Эпидемиология
В мире около 20 млн. больных потеряли зрение вследствие заболева-
ния трахомой, которая и до настоящего времени остается важной, но пре-
дотвратимой причиной развития слепоты.