ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25562
Скачиваний: 26
411
при электронномикроскопическом исследовании имеют типичную груше-
подобную форму, в отличие от округлых элементарных телец других ви-
дов хламидий. Сhlamydophila pneumoniae обладают выраженным тропиз-
мом к клеткам столбчатого цилиндрического эпителия слизистых оболочек
человека (эпителий бронхов, бронхиол, альвеолярные макрофаги, моноци-
ты, эндотелиальные клетки сосудов).
Штамм C.pneumonia получил название в результате слияния буквен-
ных обозначений двух первичных изолятов TW-183 (изолирован из глаза
ребенка в 1965 г. на Тайване) и AR-39 (идентифицирован из респираторно-
го тракта в 1983 г. в США). Штаммы TWAR (Taiwan acute respiratory agent)
выявлены только у человека, и изначально описывались как штаммы
С.psittaci, но последующие исследования, в частности на молекулярном
уровне, позволили уточнить классификацию TWAR-штамма. Генетические
(анализ ДНК-последовательностей генов рРНК, kdtA (KDO-трансфераза,
60 кДа-белка, богатого цистеином) и биологические различия позволили
выделить три биовара внутри вида С.pneumonia - TWAR, Koala и Equine.
Эталонным штаммом для С.pneumonia является TW-183T. Умеренно пато-
генные изоляты биовара Koala выделены от сумчатых животных
(Phascolarctos cinereus) в Австралии из глаз и мочевыводящих путей. Био-
вар Equine вызывает асимптоматическую инфекцию и включает только
один штамм N16, изолированный из респираторного тракта лошадей.
В настоящее время полностью секвенирован геном С.pneumonia
(штаммы CWL-029 и AR-39), размер его составляет 1 230.230 т. п. н. для
CWL-029 и 1 229.3 т. п. н. (1 052 гена) для AR-39. Он оказался больше ра-
нее секвенированного генома С.trachomatis. Штаммы С.pneumonia содер-
жат липополисахарид, МОМР, отр-2, отр-3, а также набор белков 90-100
кДа.
С.pneumonia представляют собой гетерогенную группу из 21 гена с
некоторыми общими характеристиками. В то же время протеиновый про-
филь С.pneumonia отличается от других представителей родов Chlamydia и
Chlamydophila. Сравнительная оценка протеиновых полос различных
штаммов С.pneumonia показала их идентичность, различия наблюдались
лишь в количественных пропорциях. Все штаммы выявили наибольшее
количество протеинов с молекулярным весом 98, 70, 54, 40 и 30 кДа. В
иммуноблоте показано наличие у всех штаммов видоспецифическго про-
теина 54 кДа, играющего важную роль в иммунном ответе, а также показа-
на реакция с 43 и 46 кДа протеинами. С.pneumonia обладает системой сек-
ретирования III типа. Эта система является вирулентно ассоциированным
механизмом, который не только осуществляет экспорт белков из грамот-
рицательных бактерий, но и усиливает их проникновение в цитозоль эука-
риотной клетки, в которой локализуется возбудитель, позволяя ему инва-
зировать хозяйскую клетку и разрушать ее защитные механизмы. Эта сис-
тема известна для многих грамотрицательных патогенов растений и жи-
412
вотных, таких как Yersinia, Shigella, Salmonella, энтеропатогенных Е.coli и
Pseudomonas и т. д. Предполагают возможность секретирования данной
системой в клетку хозяина фактора, ингибирующего апоптоз (запрограми-
рованную гибель) этой клетки. У хламидий в III тип секретирования во-
влечены по крайней мере четыре не связанных геномных локуса, органи-
зованных в три геномных кластера, с которых транскрибируется полицис-
тронная мРНК.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек. Возбудитель вы-
деляется во внешнюю среду с отделяемым из носоглотки в течение всего
периода клинических проявлений заболевания. Возможно носительство,
длящееся до года и более.
Заражение происходит воздушно-капельным путем. Фактором пере-
дачи служит воздух, контаминированный возбудителем. Необходимо от-
метить, что C.pneumoniae неустойчива в окружающей среде и высокочув-
ствительна к обычным дезинфицирующим средствам.
Первичная связь С.pneumonia с разнообразной патологией верхних и
нижних дыхательных путей у человека была установлена более 15 лет на-
зад. Данный возбудитель является важным этиологическим агентом респи-
раторных заболеваний среди молодых людей, у которых инфекция часто
протекает бессимптомно или в легкой форме и в ряде случаев остается не-
распознанной. С.pneumonia является также причиной серьезных пораже-
ний дыхательной системы у пожилых людей (пневмонии и бронхиты с вы-
раженной симптоматикой). На долю С.pneumonia приходится примерно
25% всех случаев респираторных заболеваний, включая до 10% эндемиче-
ских пневмоний и до 50 % эпидемических, 5% случаев острых и хрониче-
ских бронхитов и 2% фарингитов. Возбудитель может вызывать хрониче-
ские риниты, фарингиты, острые средние отиты, синуситы, гриппоподоб-
ные заболевания, обнаруживается в аденоидах у детей.
Болезнь распространена повсеместно, отмечаются спорадические
случаи и эпидемические вспышки. Подъемы заболевания наблюдаются в
осенне-зимний и ранний весенний периоды. Так, в Финляндии в период с
1977 по 1985 гг. наблюдалось 4 эпидемических вспышки пневмоний (забо-
леваемость колебалась от 60 до 84 на 1000). Эпидемическая вспышка затя-
гивалась на несколько месяцев, заболевали в основном лица молодого воз-
раста, военнослужащие. В одном из гарнизонов она длилась с июля по де-
кабрь, другая вспышка продолжалась с января по июнь, что, вероятно, свя-
зано с продолжительным инкубационным периодом. Среди студентов,
больных пневмонией, С.pneumonia выявляют в 12% случаев.
В странах Европы и США инфекции, вызванные С.pneumonia, обыч-
но не встречаются у детей в возрасте до 5 лет, но с высокой частотой роста
(5-10% ежегодно) выявляются у детей в возрасте 5-15 лет, а затем с более
низкой частотой нарастания (1-2% ежегодно) продолжает увеличиваться
413
во всех возрастных группах. Антитела к возбудителю инфекции редко об-
наруживаются у детей до 5 лет, доля их возрастает среди подростков, дос-
тигая более 50 % у лиц в возрасте 20-30 лет и еще более повышается у лиц
пожилого возраста.
В менее развитых странах Азии и Африки инфекция, обусловленная
C.pneumoniae наблюдается и у детей в возрасте до 5 лет. Имеются сведе-
ния о том, что инфекция, вызванная C.pneumoniae, наиболее часто встреча-
ется у мужчин среднего и пожилого возраста и может принимать хрониче-
ское течение, при этом заражение обычно происходит в детстве в густона-
селенных районах или во время службы в армии. Предполагается, что каж-
дый человек в течение жизни инфицируется этим микроорганизмом, в
большинстве случаев даже неоднократно. После инфицирования антитела
к антигенам С.pneumonia сохраняются в течение 3-5 лет. К 20 годам более
50% населения развитых стран имеют антитела к данному возбудителю,
при этом титры антител к С.pneumonia, часто значительно превышают тит-
ры антител к С.trachomatis. Однако вопрос развития иммунитета к
С.pneumonia требует дальнейшего изучения. Необъяснимым остается факт
более высокого выявления антител у мужчин старше 20 лет по сравнению
с женщинами.
Через 10-50 лет после первичного инфицирования могут развиваться
тяжелые осложнения, связанные с поражением сосудов.
Патогенез
Патогенез пневмохламидиоза изучен недостаточно. Входными воро-
тами инфекции, так же как и при орнитозе, служат дыхательные пути. Од-
нако при этом поражаются и слизистые оболочки верхних дыхательных
путей, придаточных пазух носа. В дальнейшем возможно проникновение
возбудителя в кровь и появление симптомов интоксикации. Попадая в
кровь, возбудитель способен вызывать разнообразную экстрапульмональ-
ную патологию, становясь причиной кардитов, артритов и т. д.
Развитие хронической инфекции может быть связано с персистенци-
ей C.pneumoniae в альвеолярных макрофагах или клетках эндотелия сосу-
дов, при этом их структурные компоненты, такие как липополисахариды,
могут попадать в кровоток с последующей индукцией цитокинов, что при-
водит к хроническому воспалению эндотелия сосудов. In vitro на клеточ-
ных культурах С.pneumonia стимулирует продукцию бета-интерлейкина-1,
гамма-интерферона и альфа-TNF, а также интерлейкина-8 и интерлейкина-
6. Увеличение уровня медиаторов иммунного ответа усиливает местный
воспалительный ответ на С.pneumonia. Цитокиновый ответ на проникно-
вение С.pneumonia, по-видимому, может играть роль в развитии локально-
го воспаления в местах инфекции - сосудах .
По данным морфологических исследований, проведенных в Финлян-
дии и США, при остром инфаркте миокарда в 70% случаев были обнару-
жены хламидийные липополисахариды в атеромах коронарных артерий и
414
аорты при инфаркте миокарда. Показана большая статистически значимая
связь между частотой обнаружения антител к C.pneumoniae и атеросклеро-
зом коронарных и каротидных артерий, в связи с чем выдвинута концеп-
ция роли C.pneumoniae в патогенезе коронарной болезни
.
Показана воз-
можность инфицирования и размножения С. pneumonia в клетках-мишенях
атеросклероза (эндотелий, макрофаги, мышечные клетки) в опытах in vitro
при исследовании эндотелиальных клеток сосудов человека, а также при
моделировании инфекции у животных. Отмечено, что хламидийный белок
теплового шока (Hsp 60) обнаруживается в атеросклеротической бляшке в
значительном количестве вместе с аналогичным эндогенным белком чело-
века. Этот белок может являться активным важную роль в атерогенезе,
стимулируя выработку макрофагами альфа-фактора некроза опухоли и
экспрессию металлопротеиназ, желатиназы 92 кДа и способствуя разруше-
нию тканей сосудов.
Необходимо отметить, что персистенция С.pneumonia в мононукле-
арных клетках плохо изучена. Имеется ряд сообщений, подтверждающих
присутствие ДНК С.pneumonia в периферийных мононуклеарных клетках
крови у пациентов с коронарной недостаточностью, причем чаще у ку-
рильщиков.
Таким образом, можно предположить, что С.pneumonia способна
участвовать в локальном иммунном ответе и через инфицированные мак-
рофаги расширять зоны атеросклеротических повреждений.
В настоящее время имеются исследования, указывающие на возмож-
ную этиологическую роль C.pneumoniae в развитии бронхиальной астмы и
реактивного артрита. Острая инфекция респираторного тракта, вызываемая
С.pneumonia, может привести к развитию хронического астматического
процесса из-за дальнейшей возможной хронизации инфекционного про-
цесса и продуцирования в легких хламидийных компонентов, обладающих
аллергенным действием.
Клиника
Инкубационный период составляет приблизительно 21-30 дней. В
среднем инкубационный период составил 28 дней (21 день для семейных
пар). Для инфекции характерно клиническое течение средней тяжести, но
возможно и тяжелое с летальным исходом. Тяжелое течение чаще наблю-
дается у пожилых людей и у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-
сосудистой системы и респираторного тракта. Описаны спорадические
случаи, эпидемические (особенно в закрытых коллективах) и внутриболь-
ничные вспышки. Кроме того, С.pneumonia способна вызывать тяжелые
заболевания нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных боль-
ных. Не исключено, что С.pneumonia отягощает патогенез хронического
бронхита. Выявление специфических IgA в сыворотке, наличие специфи-
ческих секреторных IgA и ДНК в слюне свидетельствует о возможности
присутствия данного возбудителя в легких более чем у 50% больных хро-
415
ническим бронхитом, особенно у курильщиков, снижение клеточного им-
мунитета которых способствует инфицированию С.pneumonia. Ряд иссле-
дователей отмечают, что инфекция, вызываемая С.pneumonia, достаточно
часто выявляется у курящих больных раком легкого. Считают, что данный
возбудитель может быть независимым фактором риска в развитии рака
легкого. Специфические IgA обнаруживались значительно чаще в группе
больных раком легкого, чем в контрольных группах, включающих группу
здоровых и группу больных с сердечно-сосудистой патологией, а также
лиц с таким фактором риска, как курение.
В настоящее время принято разделять заболевание на острые и хро-
нические формы. Острые формы заболевания протекают в виде пневмони-
ческой назофарингеальной и бессимптомной (латентной) форм. Хрониче-
ский пневмохламидиоз подразделяется на легочную (бронхиальная астма,
хронический бронхит) и сердечно-сосудистую (эндокардиты, коронарная
болезнь) формы заболевания (табл. 85).
Таблица 85
Классификация пневмохламидиоза
№ п/п
Формы заболевания
Нозоология
1.
Острые
Пневмонии, риниты, фарингиты, назофарингиты
2.
Хронические
Бронхиальная астма, хронический бронхит
Коронарная болезнь, эндокардиты
3.
Бессимптомные (латентные)
Пневмоническая форма
Общими клиническими признаками заболевания являются лихорад-
ка, насморк, кашель, который длится более 3 недель. Заболевание начина-
ется чаще всего остро, с повышения температуры тела до 38-39
0
С, инток-
сикации, болей в мышцах, иногда появляются боли в груди. У части боль-
ных отмечены боли и першение в горле. С первых дней заболевания появ-
ляется сухой, реже влажный кашель со скудной слизистой мокротой. В
легких могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. У 85-90% пациентов
рентгенологически определяется инфильтрация легочной ткани. Причем
ведущей формой заболевания является мелкоочаговая и (или) интерстици-
альная пневмония, которая чаще начинается как одностороннее пораже-
ние, в последующем прогрессирует с развитием двустороннего поражения.
В крайне редких случаях могут образовываться каверны, причем процесс в
таких случаях двусторонний и поражения легких обусловлены микст-
инфекцией. Рентгенологические изменения в легких исчезают через 12-30
дней. У трети больных отмечается увеличение шейных лимфатических уз-
лов.
В общем анализе крови часто отмечается лейкоцитоз нейтрофильно-
го характера, но у 20-25% больных заболевание может протекать и при
нормальных показателях лейкоцитов.