ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25575
Скачиваний: 26
471
ние ничем себя не проявляет. В дальнейшем, по мере нарастания гемоли-
тической анемии, отмечается бледность кожных покровов, а нередко – их
сероватый оттенок (за счет прокрашивания гемомеланином) и незначи-
тельная/умеренная желтушность (за счет отложения непрямой фракции
билирубина); больных постоянно беспокоит более или менее (в соответст-
вии со степенью анемии) выраженная общая слабость, повышенная утом-
ляемость, головокружение; выявляются и другие признаки астенизации.
При наличии желтушности кожных покровов отмечается также желтуш-
ность склер и слизистых.
В разгаре лихорадочного пароксизма у больных малярией нередко
отмечаются боли в животе (чаще приступообразные, по всему животу или
в околопупочной области; связаны они, вероятно, с микротромбозом ка-
пилляров внутренних органов, прежде всего - кишечника, посему чаще
бывают при тропической малярии), вздутие живота и послабление стула
энтеритного характера. Данная симптоматика чаще встречается при тяже-
лой малярии, ввиду этого почти не наблюдается у больных малярией ви-
вакс и довольно часта у неиммунных лиц, инфицированных Pl. falciparum.
С конца первой недели клинических проявлений малярии у боль-
шинства больных можно выявить гепатоспленомегалию; в дальнейшем
при прогрессировании заболевания выраженность ее нарастает. Селезенка
обычно увеличивается в большей степени, чем печень, и иногда достигает
значительных размеров (см. «патогенез»).
При естественном течении болезни лихорадочные пароксизмы про-
должаются около 3-4 недель (10-14 пароксизмов) независимо от формы
болезни. Затем наступает клиническое выздоровление (т.н. «первичный
латент»). С 6-8 недели с начала заболевания могут возникать ранние реци-
дивы. Иногда клиническое выздоровление действительно совпадает с эли-
минацией паразита из организма (чаще – при тропической малярии, реже –
при четырехдневной, практически никогда – при трехдневной вивакс и
овале).
У
иммунных лиц
малярия протекает несколько иначе. Продром у них
не выражен, инициальной лихорадки не бывает, температурная кривая сра-
зу принимает вид типичных пароксизмов, поскольку существующий про-
тивомалярийный иммунитет сразу убирает из крови второстепенные гене-
рации возбудителя. Повторное заболевание протекает нетяжело (и всегда
легче, чем первичная атака), а при значительной напряженности иммуни-
тета – стерто и даже субклинически. У лиц, неоднократно подвергавшихся
инфицированию, клиническая картина нередко не принимает вид типич-
ных пароксизмов, повышение температуры однократно и кратковременно
(продолжительность лихорадочного периода 1-2 дня). У таких лиц печень
и селезенка обычно стабильно увеличены и в период между заболевания-
ми; повторное инфицирование не приводит к существенному изменению
их размеров. Клинически манифестная анемия практически никогда не
472
развивается. Приблизительно так же протекают ранние и поздние рециди-
вы малярии. В таких случаях клиническая диагностика малярии нередко
представляет значительные трудности, а часто – невозможна, и опираться
следует прежде всего на анамнез заболевания.
Особняком стоит тропическая малярия. У неиммунных лиц она
практически всегда протекает тяжело и дает высокую летальность. Тече-
ние же тропической малярии у иммунных лиц такое же, как и при других
разновидностей малярии. При первичном инфицировании Pl. falciparum
характерна массивная, очень высокая паразитемия с персистенцией в кро-
ви большого количества равноправных генераций возбудителей, неодно-
временно покидающих эритроциты. Напряженный иммунитет при тропи-
ческой малярии нередко не формируется, ввиду чего селекции генераций
плазмодиев не происходит, и лихорадка при тропической малярии у ранее
не болевших лиц всегда имеет неправильный вид, напоминающий таковой
при септических состояниях или тифопаратифозных заболеваниях, а ти-
пичные пароксизмы нередко не формируются вовсе. Продолжительность
лихорадки при тропической малярии различна и чаще определяется про-
должительностью жизни больного; в случае, если больной не умер на вы-
соте паразитемии, она продолжается 3-14 суток, а в дальнейшем приобре-
тает типичный перемежающийся характер. На фоне высокой неправильной
лихорадки у больных тропической малярией наблюдается яркая симптома-
тика тяжелой интоксикации: выраженная общая слабость, интенсивная го-
ловная боль, анорексия, тошнота и рвота на высоте лихорадки, ломота в
костях, мышцах и суставах, боли в пояснице, нередко – различные степени
нарушения сознания (обнубиляция, ступор, сопор, бред), обморочное со-
стояние. На губах и крыльях носа нередко высыпает герпетическая сыпь.
Кроме того, часто отмечаются приступообразные боли в животе, вздутие
живота, послабление стула (нередко каловые массы содержат примесь
крови). Поскольку температура при тропической малярии не снижается до
нормальных цифр, обильное потоотделение не характерно.
С первых дней заболевания увеличиваются печень и селезенка. К
концу первой недели заболевания селезенка может достигать значительной
величины, нередко бывает болезненна. В легких могут выслушиваться рас-
сеянные сухие хрипы как проявление специфического бронхита. У многих
больных (до 25%) наблюдаются признаки более или менее выраженного
токсического нефрозо-нефрита (умеренно выраженная протеинурия, лей-
коцитурия, микрогематурия, цилиндрурия за счет гиалиновых цилиндров).
Признаки анемии наблюдается с первых дней заболевания: характерно
бледно-серо-желтушное окрашивание кожных покровов, желтушность
склер, в крови быстро снижается содержание эритроцитов и гемоглобина,
нарастает уровень непрямого билирубина. Анемия носит нормоцитарный
характер. Нередко развивается ДВС-синдром с множественным микро-
тромбозом капилляров внутренних органов, вторичной коагулопатией по-
473
требления и проявлением геморрагического синдрома в виде множествен-
ных кровоизлияний в ткани внутренных органов, кожу, слизистые, а также
кровотечений из мест инъекций.
При тяжелой тропической малярии в периферической крови можно
обнаружить промежуточные эритроцитарные формы возбудителя, что яв-
ляется прогностически неблагоприятным признаком.
Тропическая малярия может осложняться развитием
злокачествен-
ных форм малярии:
коматозной (церебральная форма) и алгидной (инфек-
ционно-токсический шок малярийной этиологии). Другие разновидности
малярии практически никогда не осложняются развитием злокачественных
форм. Соответственно, летальность от злокачественных форм малярии оп-
ределяет подавляющее большинство смертельных исходов от малярии во-
обще и тропической малярии, в частности. Как правило, злокачественные
формы осложняют течение тяжелой тропической малярии на 1-2 сутки за-
болевания.
Церебральная (коматозная) форма
развивается при наличии множе-
ственных кровоизлияний в ткань мозга и мозговые оболочки. При этом на
фоне других симптомов тяжелой малярии выявляется интенсивная голов-
ная боль, выраженная тошнота, повторная или многократная рвота. У
больных выражены менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Как правило, имеют место бо-
лее или менее выраженные нарушения сознания (возбуждение, суетли-
вость, в дальнейшем сменяемые оглушением (ступором) и сомноленцией
(сопором)). Больные принимают позу децеребрационной ригидности (лежа
на боку, голова запрокинута назад, руки приведены к груди). Нередко на-
блюдаются судороги, от изолированных сокращений отдельных групп
мышц до генерализованных клонико-тонических эпилептиформных при-
падков. В дальнейшем сознание утрачивается, нарастают явления наруше-
ния сердечной деятельности (брадикардия, аритмии, гипотензия) и дыха-
ния (развиваются патологические типы периодического дыхания), исчеза-
ют нормальные рефлексы, появляются патологические; в финале наступает
арефлексия. Больные умирают на фоне нарастающей сердечной и дыха-
тельной недостаточности вследствие поражения мозговых центров регуля-
ции дыхания и кровообращения.
Алгидная форма
(инфекционно-токсический шок) характеризуется
всеми признаками инфекционно-токсического шока (не зависят от этиоло-
гии процесса), которые накладываются на клинические проявления
тяже-
лой малярии. У больных отмечается выраженная общая слабость, простра-
ция. Кожные покровы больных холодные, бледные, покрыты липким по-
том. Нередко наблюдается акроцианоз. пульс на периферических артериях
не определяется или слабый, нитевидный. Выявляется положительный
симптом «белого пятна». Температура тела, измеряемая в подмышечных
впадинах, снижается до нормальных или субнормальных цифр, отсюда и
474
название формы (algos – холодный). В то же время температура, измерен-
ная ректально, остается повышенной (происходит централизация кровооб-
ращения с запустеванием подкожных капилляров, и, соответственно,
уменьшением теплоотдачи с поверхности тела). Отмечается прогресси-
рующее снижение оксигенации крови на фоне относительно умеренных
физикальных изменений в легких (ослабление дыхания, рассеянные сухие
и влажные хрипы) вследствие артериоловенулярного шунтирования крови
в легких – т.н. «шоковое легкое», или респираторный дистресс–синдром.
Также закономерно развивается олигурия, а впоследствии – анурия (ухуд-
шение кровоснабжения почечной ткани, снижение перфузионного давле-
ния). Пульс учащается, его наполнение и напряжение снижаются, систем-
ное артериальное давление падает, индекс Альговера («шоковый индекс»)
становится больше единицы. В дальнейшем наступает потеря сознания и
смерть на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.
В общем анализе крови – нормоцитарная анемия различной степени
в зависимости от массивности паразитемии, полихроматофилия, ретикуло-
цитоз (до 47%), а также лейкоцитоз (обычно – умеренный, при тяжелой
малярии может быть высоким) и ускорение СОЭ (степень ускорения прямо
пропорциональна тяжести и давности процесса). При нетяжелой и средне-
тяжелой малярии изменения в общем анализе крови могут быть невыра-
женными. При наличии синдрома гиперспленизма – панцитопения. Иногда
при массивной паразитемии в общем анализе крови выявляются увеличен-
ные, деформированные эритроциты, содержащие плазмодии в различных
фазах развития (при четырехдневной малярии увеличения и деформации
эритроцитов не происходит).
В общем анализе мочи – явления инфекционно-токсической нефро-
патии: умеренно выраженная или незначительная протеинурия, умеренная
лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия (преимущественно за счет
гиалиновых цилиндров). При четырехдневной малярии иногда – нефроти-
ческий синдром с высокой протеинурией, гипоальбуминемией и развитием
отеков.
В биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счет не-
прямой фракции. Выраженность гипербилирубинемии прямо пропорцио-
нальна интенсивности гемолиза; при нетяжелой и среднетяжелой малярии
уровень билирубина чаще нормальный. При выраженном увеличении пе-
чени нередко повышается уровень АлАт; при тяжелом течении процесса
закономерно растут уровни мочевины, креатинина и глюкозы.
Диагностика
Основной метод лабораторного подтверждения диагноза – микро-
скопия препарата толстой капли крови, окрашенного по Романовскому-
Гимзе. Кровь для приготовления толстой капли следует забирать на высоте
малярийного пароксизма (ввиду того, что наиболее высокая паразитемия
наблюдается именно в это время), желательно до начала специфической
475
терапии. При микроскопии выявляются эритроциты, содержащие маля-
рийные плазмодии на разных этапах развития. Паразита можно идентифи-
цировать по индивидуальным морфологическим особенностям плазмоди-
ев, форме и размеру пораженных эритроцитов, наличию псевдоподий на
их поверхности, а также характеру зернистости в цитоплазме эритроцитов.
При обоснованных (типичная клиническая картина, характерный анамнез)
подозрениях на малярию, но отрицательных результатах микроскопии тол-
стой капли следует настойчиво проводить поиск возбудителя, вновь и
вновь забирая кровь на высоте каждого очередного лихорадочного паро-
ксизма; при этом следует в приготовленном препарате просматривать не
менее 1000 полей зрения микроскопа. В том случае, если состояние боль-
ного действительно обусловлено малярийной инвазией, возбудитель рано
или поздно будет обнаружен. При подозрении на тропическую малярию и
отсутствии типичных пароксизмов мазки нужно брать через каждые 6 ча-
сов.
Можно определять в крови наличие специфических противомаля-
рийных антител в различных серологических реакциях (обычно – РПГА
или ИФА). Можно также определять нарастание титра указанных антител
в динамике заболевания. Значимые титры противомалярийных антител по-
являются в крови с конца 1 недели заболевания, высокие – с конца 2 неде-
ли. Метод является вспомогательным, используется редко и более приго-
ден для ретроспективной диагностики.
Лечение
Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью,
малярия при условии ранней диагностики и адекватной этиотропной тера-
пии остается вполне излечимой болезнью. Успех же лечения малярии в
значительной степени определяется своевременностью и правильностью
выбора препарата.
Препараты для этиотропной терапии малярии делятся на 4 группы:
1. Гематошизотропные средства – сернокислый хинин, хлорохин, про-
гуанил, пириметамин, мефлохин, хлоридин, сульфаниламидные и тетра-
циклиновые препараты. Препараты из этой группы действуют только на
эритроцитарные формы возбудителя, подавляя эритроцитарную шизого-
нию;
2. Гистошизотропные средства – примахин, хиноцид. Эти препараты
эффективны в отношении тканевых форм паразита, подавляя тканевую
(преэритроцитарную) шизогонию;
3. Гамонтоцидные (гамотропные) препараты – примахин, хиноцид,
пириметамин, прогуанил. Эти препараты уничтожают в крови половые
клетки возбудителя – гаметоциты (гамонты);
4. Споронтоцидные средства – пириметамин, прогуанил. Эти препара-
ты воздействуют на инокулированные комаром спорозоиты, предотвращая
их попадание в печень.